SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan :

1. Bersedia berbuat baik, jujur dan adil.
2. Bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa Kedungwringin.
3. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat dalam jabatan baru, bagi
anggota BPD dan /atau keanggotaannya dalam Lembaga kemasyarakatan desa lainnya.
4. Bersedia bertempat tinggal di wilayah Desa Kedungwringin dan menjadi penduduk Desa
Kedungwringin paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan
5. Bersedia mengganti seluruh biaya Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa apabila
mengundurkan diri sebelum dilantik.
6. Sanggup melengkapi surat keterangan sehat jasmani dan rohani (jiwa) dari dokter
pemerintah apabila menduduki peringkat 1 dan/atau akan dilantik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………….………………2020
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

……………........................................