SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG
DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang
berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan kesengajaan yang diancam
dengan pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………….……………………2020
Yang Membuat Pernyataan

……………........................................