SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI NIDN/NUPTK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Telepon Rumah/HP : ..................................................................................

Nomor Peserta : ..................................................................................

Jabatan yang dilamar : ..................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak memiliki Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) atau Nomor Unik Pendidik dan
Tenaga Kependidikan (NUPTK) di tempat lain;

2. Saat pernyataan ini saya buat tidak dalam pengurusan pembuatan NIDN/NUPTK
di tempat lain;

3. Jika diangkat menjadi Dosen Tetap Bukan PNS di lingkungan IAIN Palu, namun terbukti
memiliki NIDN/NUPTK, dari Perguruan Tinggi/Sekolah lain, maka saya bersedia untuk
diberhentikan dari jabatan saya sebagai Dosen tetap Bukan PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melanggar salah satu butir
pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perudang-
undangan yang berlaku.

Palu,..........................,.....................
Yang membuat pernyataan,

………………………………