FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

Nama Penyuluh :
Topik Penyuluhan :
Tanggal :
Score Keterangan
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1. Tahap Persiapan dan Orientasi
a. SAP
b. Media
c. Kesiapan penyuluh
d. Setting Lingkungan
e. Orientasi (mengucapkan salam, menjelaskan topik,
tujuan, melakukan kontrak, apersepsi)

2. Tahap Kerja
a. Menggunakan komunikasi yang jelas dan sederhana
b. Melakukan komunikasi 2 arah
c. Mengikutsertakan audien
d. Memberi kesempatan bertanya
e. Memberi reinforcement positif
f. Memperhatikan respon audien

3. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi
b. Menyimpulkan materi yang sudah diberikan
c. Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
d. Menentukan topik yang akan dibahas pada pertemuan
selanjutnya

Total Nilai

Nilai = total nilai/60 X 100%

Jakarta, 2021

Proseptor

(.....................................................)