FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa : .............................................................................................

NPM : ............................................................................................

SCORE
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1. Pengkajian data sesuai hasil
 Wawancara
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan diagnostik
2. Analisa data
 Akurat dan relevan dengan masalah
 Referensi ilmiah tepat
3. Prioritas permasalahan tepat
 Perencanaan
 Diagnose keperawatan
 Tujuan
4. Rencana tindakan
 Implementasi
 Melaksanakan tindakan keperawatan dengan kreatif
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat
5. Evaluasi
- Menguraikan proses evaluasi
- Mengidentifikasi hasil asuhan
- Menyusun rencana tindak lanjut
6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dilakukan dalam
status klien
7. Pengumpulan tepat waktu
8. Tulisan rapih dan jelas

Nilai Akhir (∑ Score : 8)

Catatan Mutu
A = 3,5 – 4.00 ....., ……………………, 2023
B = 3 - 3,49 Pembimbing
C = 2,75 -2.99
D = 1.58 -2.67 (……………………………………)
E = 0 – 1,5
 FORMAT EVALUASI (RESPONSI)
INDIVIDU

Nama Mahasiswa : .............................................................................................

NPM : ............................................................................................
Topik Kasus (Klg) : .............................................................................................

SCORE
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1. Mampu menyebutkan dan menghubungkan tanda
gejala masalah dengan pathofisiologi yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan
benar sesuai kasus yang dihadapi
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah
keperawatan (Hasil Scoring)
4 Mampu menjelaskan tujuan pemberian asuhan
keperawatan
5 Mampu menjelaskan rasional setiap tindakan
keperawatan baik tindakan mandiri perawat ataupun
tindakan kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari setiap tindakan
keperawatan yang dilakukan
7 Penjelasan sistematis
Nilai Akhir (∑ Score : 7)

Catatan Mutu
....., ……………………, 2023
A = 3,5 – 4.00
Pembimbing
B = 3 - 3,49
C = 2,75 -2.99
D = 1.58 -2.67
(……………………………………)
E = 0 – 1,5
 FORMAT PENILAIAN PENKES & PROMOSI KESEHATAN

Nama Mahasiswa : ......................................................................................

Pokok Bahasan : ......................................................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
I PENGKAJIAN (20%)
1. Menjelaskan tujuan pengkajian
2. Menjelaskan metode pengkajian
3. Menjelaskan aspek yang dikaji:
 Riwayat keperawatan
 Faktor budaya
 Faktor ekonomi
 Gaya belajar klien
 Faktor pendukung
 Pemeriksaan fisik (Status mental, tingkat
energi/status gizi, kafasitas fisik klien,
kemampuan penglihatan, pendengaran dan
koordinasi otot)
4. Menjelaskan hasil pengkajian
 Ketidak siapan untuk belajar
 Motivasi
 Tingkat kemampuan membaca

II DIAGNOSA & ANALISIS DATA (15%)

Menegakan diagnosa berdasarkan hasil pengkajian yang
mengacu pada domain pembelajaran yaitu kognitif,
afektif dan psikomotor

III INTERVENSI (20%)

1. Membuat Tujuan Intruksional Umum (TIU) dan
Tujuan Intruksional Khusus (TIK)
2. Menentukan metode
3. Menentukan media
4. Menentukan strategi
5. Menyiapkan sasaran utama (primer)
6. Menyiapkan sasaran antara (sekunder)
7. Menyiapkan sasaran penunjang (tersier)

Tabel Lanjutan ...

 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
IV IMPLEMENTASI (30%)
1. Langkah-langkah benar sesuai rancangan promosi
kesehatan
2. Ketepatan pemilihan waktu dan tempat
3. Ketepatan menggunakan metode dan strategi promosi
kesehatan
4. Keterampilan menggunakan alat bantu promosi
kesehatan
5. Kemampuan memberikan motivasi pada sasaran
promosi kesehatan
6. Memberi reinforcemen kepada sasaran promosi
kesehatan
7. Tanggap terhadap respon sasaran promosi kesehatan
8. Penguasaan materi promosi kesehatan dengan baik
9. Bahasa yang digunakan jelas dan dapat dimengerti

VI EVALUASI (15%)
1. Melakukan evaluasi sesuai TIU dan TIK
2. Mendokumentasikan hasil promosi kesehatan

Nilai Akhir (∑ Score : 6)

Catatan Mutu
............, …………………………………, 2023
A = 3,5 – 4.00
Pembimbing
B = 3 - 3,49
C = 2,75 -2.99
D = 1.58 -2.67
E = 0 – 1,5 (……………………………………………………)
 Lampiran 15

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA &
GERONTIK
Nama : .................................................................................................
Tanggal : .................................................................................................
Fase Penilaian : (pilih salah satu)
1. Membina hubungan 4. Implementasi
2. Pengkajian 5. Evaluasi
3. Perencanaan 6. Terminasi

SCORE
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1. Fase Perkenalan:
1. Memberi salam & penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan yang telah disepakati bersama
3. Perhatian terhadap masalah sekarang & saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana bila diperlukan
2 Teknik Komunikasi:
1. Berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengarkan secara aktif
3. Menfasilitasi respon masyarakat
4. Menggunakan kalimat sederhana
3 Pendekatan Intervensi:
1. Mengikutsertakan masyarakat pada setiap tahap asuhan
keperawatan
2. Mendorong diskusi menjadi kebutuhan masyarakat
3. Menghargai kemampuan masyarakat dalam diskusi
4 Fase Terminasi:
1. Klarifikasi hal yang telah didiskusikan
2. Membuat kontrak lebih lanjut.
Nilai Akhir (∑ Score : 4)

Catatan Mutu
A = 3,5 – 4.00 ....., ……………………, 2023
B = 3 - 3,49 Pembimbing
C = 2,75 -2.99
D = 1.58 -2.67 (……………………………………)
E = 0 – 1,5
 Lampiran 17

DAFTAR HADIR UJIAN PRAKTIK MAHASISWA (HOME VISITE)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
STIKES BINA PUTERA BANJAR

Mata Ajar : Keperawatan Keluarga

Hari/tanggal : …………………………………………………………….....
Tempat : Rumah Tn/Ny …..
Alamat : …………………………………………………………….....

TANDA
NO NIM NAMA MAHASISWA
TANGAN

TANDA
NO NAMA PENGUJI
TANGAN

(……………………………………………………..….)
1
NIDN : ……………………………………