FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : ……………………………………
NIM : …………………………………… NILAI
Minggu Ke : ……………………………………
Ruang : ……………………………………

No ASPEK YANG DINILAI SKOR (√) Jumlah

1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi dan Pathway/WOC
3 Klasifikasi, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
komplikasi
4 Penatalaksanaan
5 Pengkajian keperawatan
6 Kemungkinan diagnose keperawatan
7 Nursing Care Plan
8 Evaluasi
9 Daftar Pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
TOTAL

Keterangan :
1 : Kurang 3 : Sedang
2 : Cukup 4 : Baik
Penilaian :
Nilai = (jumlah skor/40)x 100

Singaraja, ………………………….

Pembimbing CT

(.............................................)

............................................................
 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NILAI
NIM : …………………………………..
Minggu Ke : …………………………………..
Ruang : …………………………………..

No Aspek yang dinilai Skor (1-4) Bobot Jumlah

1 Pengkajian (20%):
1. Data lengkap, komprehensif dan valid
sesuai kondisi klien.
2. Memuat data focus dan data spesifik
sesuai dengan kasus.
3. Menggunakan berbagai sumber data 20
baik primer maupun sekunder.
4. Analisa data memuat pengelompokan
data senjang, identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar.
2 Diagnosa Keperawatan (15%)
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar
(memuat unsur PES)
2. Diagnosa keperawatan ditulis dengan
lengkap sesuai dengan prioritas masalah.
3. Menggunakan teori dalam menegakkan 15
diagnosa keperawatan.
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan
tanggal ditemukan diagnosa dan rencana
dipecahkan serta paraf peserta didik
3 Perencanaan (25%)
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk
mengatasi diagnosa 25
3. Menggunakan landasan teori yang tepat
dalam menyusun perencanaan.
4. Perencanaan disusun sesuai dengan
prioritas kebutuhan klien.
4 Implementasi (30%) :
1. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat.
2. Implementasi ditulis sesuai dengan
urutan pelaksanaannya.
3. Implementasi ditulis dengan jelas, 30
49
komunikatif dan dapat dimengerti.
4. Penulisan implementasi dilengkapi
dengan tanggal dan jam pelaksanaan
tindakan serta paraf pelaksanaa tindakan.
5 Evaluasi (10%) :
 1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan
dan kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi
formatif dan sumatif pada setiap diagnosa 10
keperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan
tanggal, jam, respon klien dan paraf
pelaksana evaluasi tersebut.
Jumlah

Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai
Skor x Bobot
Nilai = ( 4
)

Singaraja, ………………………….

Pembimbing CI/CT

(..................................................)

............................................................