FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

(PK 7 dan Keperawatan Keluarga)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………..

NIM : ……………………………………………..

No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1 Penilaian Aspek Latar Belakang 30

2 Penjelasan diuraikan dengan lengkap 50

3 Menggunakan literatur/ referensi/ 20

rujukan up to date

JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
(PK 7, dan Keperawatan Keluarga)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………..

NIM : ……………………………………………..

No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1 Ketepatan Uraian Konsep 30

a. Konsep Dasar (sesuai kasus): pengertian,

penyebab, patofisologi, tanda dan gejala,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan
medis dan terapi obat.
b. Konsep Asuhan Keperawatan: pengkajian,
diagnose keperawatanm intervensi,
implementasi dan evaluasi keperawatan
2 Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 20

a. Menuliskan data lengkap dari hasil

pengkajian
b. Ketepatan analisa data

c. Ketepatan menentukan rumusan diagnosis

keperawatan dan prioritas diagnosis
keperawatan
3 Intervensi Keperawatan 20

a. Menentukan tujuan intervensi keperawatan

b. Menentukan intervensi keperawatan

4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan 20

a. Implementasi sesuai Prioritas

b. Implementasi secara Objektif

c. Implementasi dengan Tepat

d. Evaluasi: reassessment, interpretasi dan

planning
5 Literatur Rujukan 10

Minimal 3 literatur dan 5 tahun terakhir

JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
(PK 7, PK 8 dan Keperawatan Keluarga)

Nama Mahasiswa/ kelompok : ……………………………………………..

NIM : ……………………………………………..

No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1 Rancangan Pendidikan Kesehatan

a. Penetapan Tujuan 5

b. Materi Pendidikan Kesehatan 10

c. Penetapan Metoda 5

d. Penetapan Media dan Alat Bantu 5

e. Alat Evaluasi 5

2 Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan

a. Membina hubungan yang baik dengan 10

dengan klien (masyarakat / keluarga/
lansia)
b. Melibatkan klien (Masyarakat/ keluarga/ 5
lansia) dalam pendidikan kesehatan
c. Menggunakan metoda pendidikan 10
kesehatan secara tepat dan sesuai
dengan rancangan
d. Menggunakan media dan alat pendidikan 10
kesehatan secara tepat dan sesuai
dengan rancangan
e. Menguasai materi pendidikan kesehatan 10
yang diberikan
f. Memberikan kesempatan klien 5
(masyarakat/ keluarga/ lansia) untuk
bertanya
3 Evaluasi Pendidikan Kesehatan

a. Melakukan evaluasi hasil pendidikan 10

kesehatan sesuai dengan rancangan
pendidikan kesehatan
b. Menyusun rencana tindak lanjut hasil 5
evaluasi
c. Mendokumentasikan hasil kegiatan 5

JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN PROFESIONAL (PENCAPAIAN KOMPETENSI)

 (PK 7, dan Keperawatan Keluarga)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………..

NIM : ……………………………………………..

No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1 Persiapan Alat/ Bahan/ Media 20

Mempersiapkan dengan baik dan tepat

2 Persiapan Lingkungan 15

Mempersiapkan lingkungan dengan baik dan tetap menjaga

privasi klien

3 Persiapan Klien 15

a. Kontrak waktu, tempat, maksud dan tujuan tindakan

b. Mengatur posisi klien dengan tepat sesuai dengan

tindakan keperawatan yang akan dilakukan
4 Pelaksanaan, Evaluasi dan Dokumentasi 50

a. Mengucapkan salam dan membina hubungan baik

dengan klien/ keluarga
b. Melakukan tindakan keperawatan dengan baik, tepat
dengan tetap melaksanakan protokol kesehatan.
c. Memberikan pujian atas keberhasilan klien/ keluarga
d. Menggunakan Teknik komunikasi terapeutik
e. Mengevaluasi respon subjek pasien/ keluarga
f. Mengevaluasi respon objektif pasien/ keluarga
g. Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya dengan
pasien/ keluarga
h. Melakukan tindakan dengan percaya diri
i. Salam penutup
j. Dokumentasi tindakan dan hasil tindakan
JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
 FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST KONFERENSI
KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Mahasiswa :

1............................... 4. .............................. 7.............................. 10.............................. 13.............................

2. .............................. 5. .............................. 8.............................. 11 ............................ 14 ............................

3. .............................. 6. .............................. 9.............................. 12.............................. 15. dst.

No Aspek Penilaian Nilai Max 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 dst Ket

1 Membuat laporan pendahuluan (latar belakang, rencana 30

keperawatan, strategi pelaksanaan)

2 Menyampaikan rencana asuhan keperawatana/ pelayanan 15

keperawatan

3 Menyampaikan hasil asuhan/ pelayanan keperawatan 15

4 Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, ide) terhadap 30

asuhan/ pelayanan keperawatan yang didiskusikan

5 Memberikan respon (kognitif dan afektif terhadap masukan) 10

JUMLAH 100

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
 FORMAT PENILAIAN KINERJA MAHASISWA
MELAKSANAKAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
Sasaran : .................................................................

Hari/ tanggal : .................................................................

Kelompok : ....................

No ASPEK YANG DINILAI Dilakukan Ket

Ya Tidak
1. TAHAP PERSIAPAN
a. Mengorganisir kegiatan MMD
b. Menghubungi orang terkait
c. Menyiapkan materi MMD
d. Menyediakan materi dan media yang tepat guna
2 TAHAP PELAKSANAAN
a. Menyampaikan salam pembukaan
b. Menyampaikan tujuan MMD
c. Melibatkan peserta MMD dalam penyajian
d. Menyampaikan acara dengan jelas
e. Memandu acara MMD dengan jelas
f. Memotivasi peran serta peserta MMD
g. Tanggap terhadap respon audiens
h. Mendorong audiens untuk bertanya
i. Menjawab pertanyaan dengan jelas
j. Menyimpulkan musyawarah
k. Mengelola waktu musyawarah
l. Menyampaikan salam penutupan
3 KERJASAMA DALAM KELOMPOK
JUMLAH

Nilai = ∑ Yang Dilakukan (Ya) X 100 =

17

Pembimbing Klinik,

(........................................................)
 FORMAT PENILAIAN KINERJA KELOMPOK KERJA KEPERAWATAN KOMUNITAS
KEGIATAN......................................................................
Nama Mahasiswa/ Kelompok ...............
1............................... 6. .............................. 11..............................

2. .............................. 7. .............................. 12..............................

3. .............................. 8. .............................. 13..............................

4. .............................. 9. .............................. 14..............................

5. .............................. 10.............................. 15. dst..

No Aspek Penilaian Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 dst Ket

Max
1 EVALUASI PROSES
a. Mempersiapkan pertemuan kelompok dengan baik (membuat 15
LP, media, persiapan tempat, orang, pembagian tugas, dll)
b. Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran kelompok 15
c. Berkomunikasi secara efektif dengan semua anggota 10
kelompok
d. Berkomunikasi secara efektif dengan target komunitas 15
2 EVALUASI HASIL
a. Turut berperan secara menyeluruh dalam kerja kelompok 10
b. Melakukan tugas yang sudah disepakati dalam kelompok 10
c. Menunjukkan kerja yang berkualitas 15
d. Menunjukkan proses belajar dalam kelompok 10
JUMLAH 100
Pembimbing Klinik,
(........................................................)
 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN HASIL KEGIATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

KEGIATAN :............................................................

HARI/ TANGGAL :............................................................

1. PERSIAPAN
Laporan pendahuluan pelaksanaan kegiatan yang berorientasi dari persiapan sampai dengan
sebelum kegiatan dimulai saat pembukaan.

2. HASIL
Laporan pelaksanaan kegiatan mulai acara berlangsung (proses kegiatan) termasuk faktor
pendukung maupun hambatan yang dirasakan serta solusi penyelesaian masalah yang telah
dilakukan.

3. SARAN

Saran yag terkait dengan persiapan dan hasil yang telah dilakukan sebagai masukan strategi
kegiatan yang akan datang.

Mengetahui, Ketua Kelompok Mahasiswa

Pembimbing Klinik,

(.....................................) (..................................)
 SISTEMATIKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Halaman Judul
Lembaran Persetujuan
Daftar Isi
Daftar Tabel (Jika ada)
Daftar lampiran
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
BAB II Landasan Teori
A. Konsep Dasar
B. Asuhan Keperawatan
BAB III Penerapan Asuhan Keperawatan Komunitas
A. Pengkajian
B. Diagnosis Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV Pembahasan
(Tuliskan tentang penerapan teori dalam praktik asuhan keperawatan komunitas di
lapangan serta faktor pendukung dan faktor penghambat).
BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

Daftar Pustaka