PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN

KABUPATEN TAPANULI TENGAH
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

BAB I
PENDAHULUAN......................................................................................................................3
1. Latar Belakang..........................................................................................................3
2. Tujuan.......................................................................................................................4
a. Tujuan Umum.....................................................................................................4
b. Tujuan Khusus....................................................................................................4
3. Kesesuaian Dengan Rencana Strategis Bisnis
(RSB)........................................................................................................................4
4. Proritas Masalah........................................................................................................5
5. Mutu dan Dimensinya dalam pelayanan kesehatan..................................................6
6. Cakupan Program......................................................................................................7
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...............................9
1. Kegiatan Pokok.......................................................................................................10
2. Rincian Kegiatan.....................................................................................................11
BAB III CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN..............................................................................................................................17
1. Langkah – langkah Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien................17
a. Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu.........................................................17
b. Pengukuran (Pengumpulan dan Validasi Data)................................................17
2. Alur Proses Pengumpul dan Pelaporan Data..........................................................23
BAB IV.....................................................................................................................................24
SASARAN................................................................................................................................24
1. Penyusunan/Revisi kebijakan,Panduan/Pedoman,Standar Prosedur Operasional dan
lain – lain..........................................................................................................24
2. Penyusunan,Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan Menggunakan
Alur Klinis ( Clinical Pathway)..............................................................................24
3. Penyusunan /Penetapan Indikator Mutu Pada Area Klinis dan
Manajerial,Pengumpul dan Analisa Data dan Upaya Perbaikan Mutu...................25
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pada Tingkat Unit (SMF/Unit).........26
5. Penyusunan/Penetapan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien,Analisa Data Dan
Upaya Perbaikan Mutu...........................................................................................27
6. Analisis Mendalam Terhadap Trend dan Variasi Yang Tidak Diinginkan (KTD) dan
Upaya Perbaikannya.......................................................................................28
7. Penyusunan dan Penggunaan Proses Untuk Melakukan Identifikasi dan Pengelolaan
Keadaan Sentinel (Sentinel Events) dan Kejadian Nyaris Cidera ( Near-
misses events)..............................................................................................28
BAB V.......................................................................................................................................30
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN..............................................................................30
BAB VI.....................................................................................................................................34
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN...........................................34
1. Monitoring..............................................................................................................34
2. Evaluasi...................................................................................................................34
3. Pelaporan.................................................................................................................35
BAB VII........................................................................................................................36
PENUTUP.....................................................................................................................36
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan
tuntutanmasyarakat pengguna rumah sakit. Pelayanan kesehatan seperti itu telah menjadi fokus
perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (UU RI No
44 Tahun 2009 tentang rumah sakit).
Pada pasal 29 UU tersebut disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban member pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit dan pasal 32 disebutkan bahwa pasien
berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dan dengan mengacu pada
UU tentang rumah sakit tersebut, Rumah Sakit Umum Daerah Pandan harus melakukan upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit dan keselamatan pasien.
Agar upaya tersebut dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi di Rumah Sakit
Umum Daerah Pandan, diperlukan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien program
Rumah Sakit Umum Daerah Pandan yang dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan. Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien diintegrasikan dengan upaya – upaya lainnya yang mendukung
tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menyeluruh ditingkat rumah sakit.
Integrasi dilakukan antara lain dengan upaya – upaya / program :
a. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi rumah sakit (prevention and control of infection);
b. Peningkatan keselamatan pasien rumah sakit (hospital patient safety);
c. Peningkatan sasaran keselamatan pasien (international patient safety goals);
d. Pengadaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan
b. Tujuan Khusus :
- Tersusunnya revisi kebijakan, panduan/pedoman, program, standar prosedur
operasional, dll untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
- Terlaksananya proses asuhan pada lima area prioritas dengan menggunakan clinical
pathway yang terintegrasi;
- Meningkatnya mutu asuhan klinik dan manajerial pada tingkat rumah sakit
(hospitalwide);
- Terwujudnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit
(SMF/INSTALASI);
- Meningkatnya kepatuhan pada implementasi enam sasaran keselamatan
pasien(internasional patient safety)
 - Menurunnya trend atau variasi yang tidak diinginkan (KTD) yang terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien;
- Menurunnya insiden kejadian infeksi nosokomial;
- Tersusunnya RCA untuk kejadian – kejadian sentinel (apabila ada) dan implementasi
tindak lanjutnya;
- Tersusunnya program manajemen risiko (FMEA, ICRA, HVA);
- Terjaminnya mutu dan keselamatan pasien pada proses pengadaan peralatan medis,
suplai/obat dan SDM;
- Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

3. Kesesuaian Dengan Rencana Strategis Bisnis (RSB)

a. Akreditasi pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Pandan melalui penjagaan mutu dan
keselamatan pasien;
b. Peningkatan kepuasan pelanggan baik pasien maupun peserta didik

4. Prioritas Masalah
Masalah yang menjadi prioritas dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
tahun 2019 adalah :
a. Proses – proses utama yang kritikal, beresiko tinggi dan cenderung bermasalah (critical,
high risk, problem-prone, primary processes) yang langsung terkait dengan mutu asuhan
untuk tujuan peningkatan mutu keselamatan pasien pada proses diatas, diperlukan
standarisasi dari proses asuhan melalui penyusunan Pedoman Praktek Klinis dan Alur
Klinis (Clinical Pathway) yang terintegrasi atau protokol klinis yang digunakan sebagai
pedoman dalam memberikan asuhan klinis. Sebagai bahan evaluasi supaya peningkatan
mutu keselamatan pasien dipilih lima area prioritas dengan fokus penerapan clinical
pathway terintegrasi pada lima diagnosis pasien.
b. Proses – proses klinis dan manajerial yang beresiko tinggi bagi pasien, memerlukan biaya
tinggi, diberikan dalam volume besar dan cenderung menimbulkan masalah (processes
that are high risk to patient, high cost, provided in high volume, or are problem prone).
Area klinis penting yang ditetapkan untuk upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi :
I. Asesmen pasien;
II. Pelayanan laboratorium;
III. Pelayanan radiologi;
IV. Prosedur bedah;
V. Penggunaan antibiotika dan obat – obatan lain;
VI. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC);
VII. Penggunaan anastesi dan sedasi;
VIII. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis pasien;
IX. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
X. Penggunaan darah produk darah;
XI. Prosedur bedah;
 Untuk kepentingan pengukuran mutu, ditetapkan indikator kunci dari masing-masing
area klinis diatas (I s.d XI ) dan paling sedikit lima dari sebelas indicator klinis tersebut harus
dipilih dari standar SNASR 2012.
Sedangkan area manajerial penting yang ditetapkan untuk upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien meliputi :
I. Pengadaan rutin peralatan kesehatan suplai serta obat – obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin;
II. Pelaporan kegiatan, seperti yang diatur oleh peraturan perundang – undangan;
III. Manajemen risiko;
IV. Manajemen penggunaan alat;
V. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
VI. Harapan dan kepuasan staf;
VII. 10 (sepuluh) diagnosis terbesar;
VIII. Manajemen keuangan;
IX. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Sasaran keselamatan pasien yang mencakup sasaran keselamatan pasien I s/d VI untuk masing
– masing sasaran, meliputi :
I. Identifikasi pasien dengan benar;
II. Peningkatan efektifitas komunikasi verbal atau telepon;
III. Peningkatan keamanan obat yang harus diwaspadai;
IV. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
V. Pengurangan resiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
VI. Pengurangan resiko cedera pasien akibat jatuh.

5. Mutu dan dimensinya dalam pelayanan kesehatan

Mutu dalam pelayanan kesehatan dapat diartikan pemberian pelayanan yang benar
(sesuai kebutuhan pasien) pada waktu yang tepat (ketika pasien memerlukannya) dengan cara
yang benar (menggunakan pemeriksaan atau tindakan yang tepat) untuk mencapai hasil
pelayanan kesehatan yang terbaik.Apabila dilihat berdasarkan dimensinya, pelayanan kesehatan
bermutu memiliki ciri – ciri sebagai berikut :
I. Aman (safe)
Tidak menimbulkan cedera/bahaya kepada pasien :
- Sesuai dengan sasaran keselamatan pasien
- Aman untuk semua pasien dalam semua proses
II. Efektif (effective)
Menghasilkan output/outcome yang diharapkan :
- Berbasis bukti (evidence-based)
- Diberikan berdasarkan pengetahuan ilmiah
III. Berfokus Pada Pasien (Patient-centered)
Asuhan diberikan dengan menghargai dan sesuai pilihan, kebutuhan dan nilai – nilai pribadi
pasien tersebut
IV. Tepat Waktu (timely)
Diberikan sesuai jadwal (tanpa penundaan atau tidak harus menunggu karena alasan yang
tidak semestinya sehingga tidak membahayakan baik untuk pasien maupun pemberi
pelayanan
V. Efisien (efficient)
Dilakukan tanpa pemborosan terutama pemborosan dalam hal pemakaian peralatan, suplai,
ide dan tenaga/orang dan dilakukan dengan kompeten
VI. Adil (equitable)
Diberikan dengan kualitas sama kepada semua pasien tanpa membedakan gender, etnis, asal
daerah dan status sosial ekonomi.

6. Cakupan Program
Program adalah kumpulan kegiatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.Oleh
karena itu, untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Pandan diperlukan penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Program tersebut bersifat komprehensif artinya bahwa program harus berlaku diseluruh
rumah sakit dan mencakup seluruh komponen pelayanan rumah sakit.
Dengan demikian, program PMKP ini harus ada yang dikembangkan untuk tingkat rumah
sakit dan jugauntuk tingkat unit kerja (SMF/Instalasi) yang dibuat oleh masing – masing unit
kerja dengan mengacu pada program PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Pandan sehingga
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini menjadi upaya bersama dan terintegrasi diseluruh
Rumah Sakit Umum Daerah Pandan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan berhasil apabila :
I. Digerakkan oleh kepemimpinan;
II. Dilakukan untuk merubah budaya rumah sakit (menjadi bagian dari tugas rutin sehari –
hari);
III. Secara proaktif dilakukan identifikasi dan upaya penurunan risiko dan penyimpangan;
IV. Difokuskan pada isu prioritas dengan menggunakan data yang valid;
V. Perbaikannya berisfat langsung
Oleh karena itu, peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
bersama dimulai dari Kepala Rumah Sakit, Kepala SPI, Ketua Komite, Kepala Bagian/Unit dan
Kepala Subbag/Seksi.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menjamin komitmen pendekatan kearah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rencana PMKP sesuai visi dan misi Rumah
Sakit Umum Daerah Pandanagar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya organisasi rumah
sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan rencana PMKP secara regular dan
pimpinan Rumah Sakit wajib menerima laporan tentang pelaksanaan programnya untuk
diteruskan kepada Government/Pemilik Rumah Sakit/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan
kepada seluruh staf rumah sakit.
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Program PMKP merupakan perumusan strategi komprehensif untuk mengembangkan

pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Pandan sesuai standar dengan memperhatikan
keamanan dan keselamatan pasien secara berkesinambungan.
Di dalam program tersebut, terdapat tiga kegiatan utama yaitu peningkatan mutu rumah
sakit, manajemen resiko dan peningkatan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara bersama
– sama secara efektif dan efisien untuk menjamin pemberian asuhan/pelayanan pasien yang
bermutu tinggi dan aman. Namun demikian, pada dasarnya keselamatan pasien merupakan salah
satu kegiatan dari manajemen resiko.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan berdasarkan masukan data
dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen.
Untuk terwujudnya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien diperlukan
keterlibatan/partisipasi pimpinan rumah sakit, dukungan teknologi dan lainnya (technological
and other supports), serta pelatihan bagi staf (training programs for staff) sesuai dengan perannya
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dalam program PMKP yang dimaksud dengan :
I. Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (hospital quality improvement) adalah upaya yang
sistematis dan terus menerus yang menghasilkan peningkatan yang bisa di ukur dalam mutu
pelayanan kesehatan rumah sakit dan status kesehatan pasien;
II. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah upaya untuk menghindari, mencegah
dan memperbaiki kejadian yang tidak diharapkan yang diakibatkan dari proses pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Keselamatan pasien dapat diartikan juga sebagai suatu system di
mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sedangkan menurut permenkes No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit, keselamatan pasien
rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil;
III. Manajemen resiko adalah suatu proses pencegahan untuk mengelola resiko terdiri dari
identifikasi resiko yang dapat menyebabkan cedera kepada pasien, staf atau pengunjung,
menentukan cara untuk menghindari atau mengurangi resiko tersebut dan mengembangkan
rencana untuk mengatasi resiko apabila resiko tidak dapat dicegah atau dihindari. Potensi
resiko mencakup semua aspek pelayanan kesehatan, termasuk keselahan medis, pencatatan
rekam medis elektronik, manajemen fasilitas dan lain – lain.
1. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Pandan adalah :
a. Penyusunan/revisi kebijakan, panduan/pedoman, program, standar prosedur operasional, dan
lain – lain untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
b. Penyusunan, penerapan dan evaluasi proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis
(clinical pathway) terintegrasi;
c. Penyusunan/penetapan indikator mutu area klinis, area manajerial dan indikator sasaran
keselamatan pasien, analisis data dan upaya perbaikan;
d. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya
perbaikannya ;
e. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya – upaya perbaikannya ;
f. Penyusunan root cause analysis (RCA) untuk kejadian – kejadian sentinel (apabila ada) dan
implementasi tindak lanjutnya;
g. Penyusunan dan implementasi program manajemen resiko (FMEA, ICRA dan HVA);
h. Proses pengadaan peralatan medis, suplai / obat dan SDM yang memperhatikan dan
keselamatan pasien;
i. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
j. Penetapan prioritas Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
k. Penyusunan pencatatan dan alur pelaporan indikator mutu
l. Penyusunan teknis pengumpulan data indikator mutu
m. Desiminasi hasil laporan analisis data indikator mutu

2. Rincian Kegiatan
Untuk dapat dilaksanakannya masing – masing kegiatan pokok dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rincian sebagai berikut :
a. Penyusunan / revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional, dan lain –
lain. Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien :
- Identifikasi diperlukannya kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional
yang baru untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif
dan efisien;
- Mengecek kesesuaian kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang
sudah ada dengan ketentuan / standar yang baru;
- Menyusun kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang baru dan
merevisi kebijakan, panduan/pedoman, standar operasional yang ada.
b. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan Menggunakan Alur
Klinis (Clinical Pathway), Clinical Pathway merupakan alat yang sangat berguna untuk
menjamin integrasi dan koordinasi asuhan secara efektif, efisiensi pemanfaatan sumber daya
yang tersedia dan asuhan yang bermutu.
Rincian kegiatan untuk kegiatan pokok ini adalah:
- Penyusunan Clinical Pathway yang dikoordinasikan oleh Komite Medik;
- Penerapan Clinical Pathway;
- Monitoring dan evaluasi penerapan clinical pathway.
 Untuk kepentingan evaluasi, ditetapkan lima area prioritas yang dinilai dengan langkah –
langkah sebagai berikut :
- Pemilihan lima area prioritas;
- Penetapan lima area prioritas dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;
- Penyusunan dan penerapan alur klinis (Clinical Pathway) pada 5 (lima) area prioritas;
- Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (Clinical Pathway);
- Perbaikan proses asuhan klinis
c. Penyusunan / Penetapan Indikator Mutu Pada Area Klinis, area Manajerial dan sasaran
keselamatan pasien, Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu.
Rincian kegiatan meliputi :
a) Sebelas area klinis penting (important clinical areas)
b) Sembilan area manajerial penting (important managerial areas)
- Penyusunan profil/kamus indikator mutu area klinis dan manajerial ;
- Penetapan indikator dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit;
- Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data, validasi
dan analsis data, pelaporan dan publikasi data.
c) 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Rincian kegiatan meliputi :
- Pemilihan dan penetapan indikator sasaran keselamatan pasien ;
- Penyusunan profil/kamus indikator sasaran keselamatan pasien;
- Penyusunan kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan pasien;
- Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan publikasi
data;
- Perbaikan sasaran keselamatan pasien dengan menggunakan siklus PDSA;
- Pengukuran budaya keselamatan pasien
d. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pada Tingkat Unit Rincian kegiatan meliputi :
- Workshop dengan para kepala unit untuk menentukan indikator mutu unit masing –
masing
- Penyusunan profil/kamus indikator mutu unit
- Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan publikasi data
melalui rapat unit dan penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu ;
- Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDSA;
- Presentasi capaian indikator mutu unit secara regular di tingkat pimpinan
e. Analisis mendalam terhadap trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dan upaya
perbaikannya.
Rincian kegiatan meliputi :
- Pemilihan dan penetapan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD);
- Penyusunan profil/kamus indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD);
- Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan publikasi data;
- Perbaikan indikator trend dan variasi yang tidak diinginkan (KTD) dengan menggunakan
siklus PDSA
f. Penyusunan dan Penggunaan Proses untuk Melakukan Identifikasi dan Pengelolaan
Kejadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian Nyaris Cedera (near – misses events)
Rincian kegiatan meliputi :
- Penetapan definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera;
 - Penyusunan system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP),
khususnya yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cedera;
- Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cidera (KNC);
- Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan
menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut;
- Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.
Kegiatan tersebut dikoordinasikan oleh tim keselamatan pasien rumah sakit dan di
integrasikan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Surveillance insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya
Rincian kegiatan meliputi :
- Penyusunan profil/kamus indikator infeksi rumah sakit
- Pengembangan system pelaporan infeksi rumah sakit secara online
- Pelatihan penggunaan system pelaporan infeksi rumah sakit secara online;
- Pengumpulan dan analisis data infeksi rumah sakit;
- Perbaikan capaian infeksi rumah sakit berdasarkan analisis data melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dan feedback hasil kepada unit.
Kegiatan tersebut di atas dikoordinasikan oleh komite pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit dan diintegrasikan dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
h. Penyusunan dan Implementasi Program Manajemen Resiko
Untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan resiko
keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun staf diperlukan manajemen resiko yang
dilakukan secara pro aktif dan reaktif. Alat yang digunakan untuk manajemen resiko adalah:
- Root Cause Analysis / RCA (reaktif);
- Failure Mode Effect Analysis / FMEA (proaktif);
- Infection Control Risk Assessment / ICRA (proaktif);
- Hazard Vulneribility Analysis / HVA (proaktif);
Rincian kegiatan meliputi :
- Identifikasi resiko ;
- Penentuan prioritas resiko;
- Pelaporan resiko;
- Manajemen resiko;
- Investigasi kejadian yang tidak diharapkan;
- Manajemen klaim yan terkait.

Kegiatan – kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit – unit terkait
termasuk dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit, Tim Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, Tim Kesehatan Lingkungan
dan K3 serta unit – unit pemilik resiko.
i. Proses Pengadaan Peralatan Medis, Suplai/obat dan SDM yang memperhatikan Pasien dan
Keselamatan Pasien
- Perencanaan kebutuhan peralatan medis, suplai/obat dan SDM;
- Pengkajian dari Health Technology Assesment terutama untuk pengadaan peralatan
medis dan suplai/obat;
- Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama;
- Evaluasi pelaksanaan kontrak atau perjanjian kerja sama.
j. Pelatihan dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pelatihan diperlukan agar sumber daya manusia memiliki pengetahuan dan keterampilan
dalam perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pelatihan
diberikan kepada kepala unit, PMKP unit kerja, tenaga perawat, pengumpul data, validator
data dan tenaga kesehatan non keperawatan. Kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi
dengan bagian SDM dan Diklat.
Rincian kegiatan meliputi :
- Peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
- Manajemen resiko;
- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
- Sasaran keselamatan pasien;
- Pengumpulan, validasi dan analisis data.
k. Penetapan prioritas Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Direktur RSUD Pandan dalam merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan beberapa hal yaitu :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator
mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh
lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang
masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi
Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan
dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relative yang dikeluarkan
demi investasi mutu dan sumber daya manusia, financial, dan keuntungan lain
dari investasi tersebut. Untuk itu perlu pembuatan program (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan
pada proses yang baru
d) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit
 e) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas
untuk Rumah Sakit Pendidikan
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih
dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dipilih berdasarkan
Rapat Koordinasi Penentuan Area Prioritas Indikator Mutu RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang Tahun 2018 pada tanggal 8 Pebruari 2018 dengan
penetapan pada pelayanan syaraf.
l. Penyusunan Pencatatan dan Alur Data Indikator
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang penting dalam pengumpulan data
Indikator mutu. Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus didukung oleh pencatatan data yang diakurat serta alur pelaporan yang jelas. Pencatatan
data indikator mutu dilakukan oleh Person In Charge (PIC) yang bertugas di unit – unit
pelayanan, selanjutnya PIC data ke komite PMKP untu di tindak lanjuti.
m. Penyusunan Teknis Pengumpulan Data Indikator Mutu
Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan di unit – unit pelayanan dengan menggunakan
format yang telah ditentukan sesuai dengan format yang ada pada kamus indikator.
n. Diseminasi Hasil Laporan Analisis Data Indikator Mutu
Diseminasi adalah suatu kegiatan yang ditujukan kepada unit – unit pelayanan untuk
memperoleh informasi, timbul kesadaran, menerima dan akhirnya memanfaatkan informasi
tersebut. Informasi yang diberikan diharapkan dapat memberikan perubahan kearah yang lebih
baik serta meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
 Kegiatan – kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang ditetapkan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan
problem solving dengan melibatkan seluruh pegawai rumah sakit dimulai dari pimpinan rumah
sakit sampai petugas pemberi pelayanan langsung kepada pasien (front liner).
Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pimpinan ikut berperan serta dalam
melakukan monitoring dan evaluasi (pengukuran) keberhasilan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

1. Langkah – langkah Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

I. Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu

Terdapat dua level indikator mutu yang dipilih yaitu indikator mutu pada tingkat rumah
sakit (hospitalwide) dan indikator mutu pada tingkat unit (SMF/instalasi). Untuk
indikator mutu klinik pada tingkat unit dapat dipilih dari Standar Minimal Rumah Sakit
(SPM) yang sesuai dengan kondisi di masing – masing unit kerja dan indikator mutu
untuk tingkat rumah sakit dipilih oleh pimpinan rumah sakit sedangkan indikator mutu
untuk tingkat unit dipilih oleh kepala unit yang spesifik di unitnya.
Pemilihan indikator baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit dilakukan
berdasarkan prioritas, dengan criteria :
- Beresiko tinggi bagi pasien ;
- Memerlukan biaya tinggi ;
- Diberikan dalam volume besar ;
- Cenderung menimbulkan masalah.

II. Pengukuran (Pengumpulan dan Validasi Data)

Pengukuran indikator mutu dilakukan melalui pengumpulan data dan validasi data.
Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data sedangkan validasi data dilakukan
oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data awal (data yang
dikumpulkan pengumpulan data).
a. Pengumpulan Data
Data dikumpulkan berdasarkan kamus indikator yang diukur dalam kamus
indikator dijelaskan mengenai nama indikator, Dimensi Mutu, Alasan memilih
indikator, Definisi Operasional, numerator, denominator, formula/rumus
pengukuran indikator, kriteria (inklusi & ekslusi), tipe indikator, sumber data,
sampel, rencana analisis, wilayah pengamatan, Metode Pengumpulan Data,
Penanggung Jawab Indikator, Pengumpul Data Indikator, Frekuensi Penilaian
Data, Periode Pelaporan, Rencana Penyebaran Hasil Capaian, formulir
pengumpulan data dan capaian.

Table 1. Kamus Indikator

1 Nama Indikator
2 Dimensi Mutu

3 Alasan memilih indikator

4 Definisi Operasional

5 Numerator
6 Denominator
7 Formula

Kriteria:

a. Kriteria Inklusi
8
b. Kriteria Eksklusi

 Struktur
9 Tipe Indikator (pilih salah  Proses
satu dengan tanda "√")  Outcome
 Proses dan Outcome

10 Sumber Data Laporan dan Catatan Data Pasien dan rekam medis

11 Sampel (pilih salah satu Melakukan Sampling:

dengan tanda "√")
 Tidak
 Ya
 Metode Sampling : Systematic Random Sampling
 Convenience Sampling
Besar Sampel : -

12 Rencana Analisis (beri

Diagram Pie
tanda"√")
Diagram Batang
Diagram Garis

13 Wilayah Pengamatan
14 Metode Pengumpulan Data
(pilih salah satu dengan  Retrospektif  Concurent
tanda "√")
15 Penanggung Jawab
Koordinator Mutu Setiap Unit terkait
Indikator
16 Pengumpul Data Indikator Tim Pengumpul Data Unit Terkait
17 Frekuensi Penilaian Data Setiap Hari
18 Periode Pelaporan Setiap Bulan
19 Rencana Penyebaran Hasil Internal : performance board
Capaian
KMKP : setiap bulan
Pimpinan RS : setiap bulan
Pihak Terkait : setiap bulan
Publik : setiap bulan
Lainnya :-
20 Formulir Pengumpulan Data
LEMBAR PENGUMPUL DATA
Permasalahan yang ingin dijadikan indikator mutu
Bulan :
Unit Kerja :
Check List
Time Out
No No Rekam
Tgl Nama Pasien Jenis Tindakan
(D) Medis Ya
Tidak
(N)
1 2 3 4 5 6 7

TOTAL N/D x 100%

Keterangan:
- N : Numerator
- D : Denominator
- Untuk kolom 6,7 diisi dengan:
0 : Tidak Dilakukan
1 : Dilakukan
Mengetahui,
Pengumpul Data Koordinator Pelayanan dan Mutu

(……………………………….) (……………………………..)
21 Target Capaian 2015 2016 2017 2018 2019
 Data yang dikumpulkan dicatat dalam formulir pengumpul data dari masing – masing
indikator mutu. Contoh formulir pengumpul data (untuk pengumpulan data indikator Waktu
Tunggu Pelayanan Rawat Jalan) adalah sebagai berikut :

Tabel 2. Form Pengumpul Data Waktu Tunggu Rawat Jalan

JUDUL INDIKATOR :

Waktu Tunggu Rawat jalan

Bulan : ………………….2019
Ruang : Seluruh unit rawat jalan
Sumber Data : Rekam Medis/ data administrasi lainnya

WAKTU TUNGGU
PELAYANAN RAWAT
No Nama JALAN Resp
No
Tgl Rekam Pasien on
(D) ≤ 60 ≥ 60
Medis Jam pasien Jam pasien time
menit (N) menit
mendaftar dilayani dokter

1 2 3 4 5 6 7 8

Total N/D x 100%

b. Validasi Data
Data untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus valid, oleh karena itu data
yang telah dikumpulkan oleh pengumpul data harus divalidasi oleh validator data.
Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh pengumpul data kemudian
diukur tingkat kesesuaian hasil pengukuran validator dengan pengumpul data. Bila tingkat
kesesuaiannya ≥ 90% maka data yang dikumpulkan oleh pengumpul data dikatakan “valid”
(lihat SOP Validasi Data).
Validator pada saat mengumpulkan data untuk validasi menggunakan format
pengumpul data yang sama dengan pengumpul data. Hasil validasi harus dilaporkan dan
didokumentasikan.
c. Analis Data
Data yang sudah valid kemudian dianalisis dengan cara (lihat analisis SOP data) :
I. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit sendiri (missal membandingkan data bulanan, triwulanan, semesteran dan
tahunan);
II. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dan data/hasil pengukuran
indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis bila memungkinkan;
III. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan standar bila
memungkinkan;
IV. Membandingkan data/hasil pengukuran indikator mutu dengan praktek yang terbaik
atau lebih baik atau dengan pedoman praktek yang diakui.
d. Perbaikan (Perbaikan Mutu Tercapai dan Dipertahankan)
Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus dilakukan
upaya perbaikan dengan PDSA (plan, do, study and act)
I. Plan (Merencanakan)
Pada tahap plan dilakukan identifikasi peluang, analisis proses yang berjalan dan
pengembangan solusi / perbaikan
- Identifikasi Peluang
Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk
perbaikan. Tahap ini terdiri dari tiga fase, yaitu identifikasi masalah, pembentukan tim
(bila diperlukan terutama jika masalah dan penyelesaiannya melibatkan banyak
unit/unsure) dan pendefinisian masalah. Masalah yang ditentukan adalah masalah yang
memiliki potensi paling besar untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang paling
besar untuk dilakukan solusi.
- Analisis Proses yang Berjalan
Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses dan
bagaimana proses dilaksanakan saat ini. Pemahaman proses bisa dilakukan dengan
menggunakan diagram alur dimana pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah –
masalah yang terkait dengan proses pelayanan dan penentuan penyebab yang
memungkinkan munculnya masalah.
- Pengembangan Solusi yang Optimal
Setelah penyebab – penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah selanjutnya
adalah menetapkan solusi – solusi yang memungkinkan bisa diambil dan
merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.
II. Do (Melaksanakan/Menguji Coba)
Pada tahap ini dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik yang sudah
ditetapkan pada tahap plan.
III. Study (Mengevaluasi)
Pada tahap ini dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas implementasi (uji
coba) dari solusi/perbaikan dengan membandingkan hasil pengukuran
perubahan/perbaikan dengan target yang telah ditetapkan. Pengukuran perubahan atau
perbaikan ini dapat dilakukan dengan menggunakan run chart, control chart, pareto
diagram, histogram, check sheet atau questioner.
IV. Act (Bertindak)
Melakukan tindakan berdasarkan hal – hal yang dipelajari pada tahap study. Bila
perubahan tidak berhasil, lakukan kembali langkah – langkah PDSA dengan rencana (plan)
yang berbeda. Bila berhasil, jadikan perubahan/perbaikan tersebut sebagai standar dan
berlakukan pada lingkungan yang luas. Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk
merencanakan perbaikan/peningkatan mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi.
2. Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data
Alur proses pengumpulan data adalah sebagai berikut :
I. Data dikumpulkan oleh pengumpul data di unit kerja kemudian di validasi oleh
validator
II. Data dianalisis dan dilakukan upaya perbaikan mutu oleh masing – masing unit kerja
kemudian kepada Direktur Rumah Sakit yang terkait dengan tembusan kepada
komite mutu dan keselamatan pasien paling lambat pada tanggal 5 setiap bulannya
III. Hasil analisis dan perbaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dijadikan
sebagai bahan pertimbangan/rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
IV. Pertimbangan / rekomendasi dibahas pada rapat pimpinan paling lambat pada setiap
pertengahan bulan
V. Direktur Rumah Sakit mengeluarkan kebijakan untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
 BAB IV
SASARAN

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) dengan menggunakan prinsip
SMART, yaitu specific (spesifik), measerable (dapat diukur), achievable (dapat dicapai),
realistic yet challenging (realistic dan menantang) dan timely (tepat waktu).
Pemilihan indikator dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit kerja
sedangkan implementasi dan monitoringnya dilakukan dengan melibatkan para penanggung
jawab unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit.
Indikator yang dipilih dan ditetapkan untuk masing – masing kegiatan pokok adalah sebagai
berikut :

1. Penyusunan / Revisi kebijakan, Panduan/Pedoman, Standar Prosedur Operasional dan lain

– lain.
a. Teridentifikasinya kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur operasional yang
diperlukan untuk terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara efektif
dan efisien;
b. Teridentifikasinya kesesuaian kebijakan, panduan/pedoman, standar prosedur
operasional yang sudah ada dengan ketentuan / standar yang baru;
c. Tersusunnya kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional yang baru
dan terlaksananya revisi kebijakan, panduan / pedoman, standar prosedur operasional
yang ada.

2. Penyusunan, Penerapan dan Evaluasi Proses Asuhan Klinis dengan Menggunakan Alur
Klinis (Clinical Pathway)
a. Tersusunnya 5 Clinical Pathway pada lima area klinis prioritas;
b. Terimplementasinya 5 Clinical Pathway;
c. Terlaksananya monitoring dan evaluasi penerapan 5 Clinical Pathway;

Alur Klinis (Clinical Pathway)

Pada Lima Area Klinis Prioritas

No Area Klinis Prioritas Clinical Pathway Target

1 Spesialis syaraf Stroke iskemik 100%
2 Spesialis anak Diare Akut 100%
3 Spesialis penyakit dalam DHF 100%
4 Spesialis bedah Appendicitis 100%
5 Spesialis Obgyn Placenta Previa 100%

3. Penyusunan / Penetapan Indikator Mutu Pada Area Klinis dan Manajerial, Pengumpulan
dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu.
Pengumpulan dan Analisis Data dan Upaya Perbaikan Mutu.
I. Tersusunnya Indikator Pada :
a. Sebelas Area Klinis Penting (Important Clinical Areas)
 Indikator Pada Delapan Area Klinis Penting (IAK)
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR
PMKP 5 EP 2 Klinik 1 : Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam
1
Assesmen Pasien 24 jam
PMKP 5 EP 2 Klinik 2 :
2 Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Layanan Laboratorium
PMKP 5 EP 2 Klinik 3 :
Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax
3 Pelayanan Radiology
untuk pasien rawat jalan
dan CT SCAN
PMKP 5 EP 2 Klinik 4 : Waktu tunggu operasi elektif dan persentase
4
Prosedur Bedah tindakan sc
PMKP 5 EP 2 Klinik 5 :
Penulisan resep obat sesuai dengan formularium
5 Penggunaan antibiotic
oleh dokter
dan obat – obatan lain
PMKP 5 EP 2 Klinik 6 :
Ketepatan pemberian obat sesuai dengan
6 Kejadian salah obat dan
formularium
Kejadian Nyaris Cedera
PMKP 5 EP 2 Klinik 7 :
Pengkajian pre – anestesi dilaksanakan untuk
7 Penggunaan anestesi
pasien elektif dengan anestesi umum
dan sedasi
PMKP 5 EP 2 Klinik 8 :
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang
8 Penggunaan darah dan
sudah di order
produk darah
PMKP 5 EP 2 Klinik 9 :
Ketersediaan, isi dan Ketidaklengkapan pengisian rekam medis
9
penggunaan rekam (KLPCM) rawat inap
medis
PMKP 5 EP 2 Klinik
10: Pencegahan dan
Angka kejadian phlebitis akibat perawatan di
10 pengendalian,
rumah sakit
pengawasan dan
pelaporan infeksi
PMKP 5 EP 2 Klinik
11 -
11: Penelitian Klinis

b. Sembilan Area Manajerial Penting (Important Managerial Areas) Indikator

Pada Sembilan Area Manajerial Penting (IAM)
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR
PMKP 5 EP 3 Manajemen
1 :Pengadaan suplai serta
1 obat – obatan penting bagi Kejadian kekosongan stok obat esensial
pasien yang dibutuhkan
secara rutin
PMKP 5 EP 3 Manajemen
2 :Pelaporan kegiatan, Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
2
seperti diatur oleh undang Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI
– undang dan peraturan
PMKP 5 EP 3 Manajemen
3 Petugas tertusuk jarum
3 : Manajemen Risiko
 PMKP 5 EP 3 Manajemen
Pemanfaatan alat CT SCAN dalam proses
4 4 :Manajemen Penggunaan
penegakkan diagnosa
Alat;
PMKP 5.3 Manajemen 5 :
5 Harapan dan kepuasan Kepuasan Masyarakat Atas Pelayanan Publik
pasien dan keluarga pasien
PMKP 5 EP 3 Manajemen
Kepuasan pegawai terhadap system
6 6 :Harapan dan kepuasan
manajemen Rumah Sakit
staf
PMKP 5 EP 3 Manajemen
Trend 10 besar diagnosis penyakit dan data
7 7 :Demografi dan
demografis yang bersangkutan
diagnosis klinis pasien
PMKP 5 EP 3 Manajemen
8 Persentasi investasi rumah sakit (TATO)
8 :Keuangan
PMKP 5 EP 3 Manajemen
9 :Pencegahan dan
Pengendalian Peristiwa Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat
9
yang membahayakan waktu dengan ketentuan sesuai BFFK
Keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.

II. Tersusunnya profil/kamus indikator mutu area klinis dan manajerial;

III. Tersusunnya kebijakan dan standar prosedur operasional pengumpulan data,validasi
dan analisis data, pelaporan dan desiminasi (publikasi data);
IV. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan
dan desiminasi/publikasi data;
V. Terlaksananya perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDSA.

4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pada Tingkat Unit (SMF/Unit)

I. Terlaksananya pertemuan dengan para kepala SMF/unit untuk menentukan Indikator
mutu unit masing – masing;
II. Tersusunnya indikator mutu unit, minimal 2 indikator dari masing – masing unit;
III. Tersusunnya profil/kamus indikator mutu unit;
IV. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian
indikator mutu (dengan PDSA), pelaporan dan desiminasi/publikasi data (melalui rapat
unit dan penempatan capaian indikator mutu pada papan informasi mutu);
V. Terlaksananya presentasi capaian indikator mutu unit secara regular di tingkat direktur /
pimpinan.

5. Penyusunan/Penetapan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Analisis Data dan Upaya

Perbaikan Mutu
I. Tersusunnya enam Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP)
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR
PMKP 5 EP 4 ISKP.1 ;
Persentase pasien rawat inap baru memakai
1 Mengidentifikasi Pasien
gelang identitas sesuai standar
Dengan Benar
 PMKP 5 EP 4 ISKP. 2 ; Kepatuhan penerapan komunikasi dengan
Peningkatan Komunikasi menggunakan metode READ BACK pada saat
2
yang Efektif pelaporan pasien dan penerimaan pasien
secara verbal melalui telepon
PMKP 5 EP 4 ISKP. 3 ;
Kepatuhan pemberian label pemberian obat
3 Keamanan Obat – obatan
high alert oleh farmasi
yang harus diwaspadai
PMKP 5 EP 4 ISKP. 4 ;
Memastikan Lokasi
Pembedahan yang Benar, Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
4
Prosedur yang Benar, sebelum tindakan operasi
Pembedahan pada Pasien
yang Benar
PMKP 5 EP 4 ISKP. 5 ;
Survey kepatuhan melakukan kebersihan
Mengurangi Risiko Infeksi
5 tangan hand hygiene staf medis dengan
Akibat Perawatan
metode lima momen
Kesehatan
PMKP 5 EP 4 ISKP. 6 ;
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
6 Mengurangi Risiko Cedera
inap di rumah sakit
Pasien Akibat Terjatuh

II. Tersusunnya kamus indikator sasaran keselamatan pasien;

III. Tersusunnya kebijakan dan standar prosedur operasional sasaran keselamatan pasien;
IV. Terlaksananya pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data, perbaikan capaian
indikator sasaran keselamatan pasien (dengan PSDA), pelaporan dan desiminasi/publikasi
data (melalui rapat unit dan penempelan capaian indikator mutu pada papan informasi).

6. Penyusunan dan Penggunaan Proses Untuk Melakukan Identifikasi dan Pengelolaan

Keadian Sentinel (sentinel events) dan Kejadian Nyaris Cidera (near-misses events)
Rincian kegiatan meliputi :
I. Tersusunnya definisi kejadian sentinel dan kejadian nyaris cidera;
II. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien khususnya
yang terkait dengan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cidera;
III. Terlaksananya pelaporan kejadian sentinel dan kejadian nyaris cidera sesuai standar
operasional;
IV. Terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) apabila ada kejadian sentinel dan
ditetapkannya rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut;
V. Terlaksananya tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cidera.
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal pelaksanaan masing – masing kegiatan seperti yang dijelaskan pada Bab II sebagai
berikut :

Kegiatan Pokok / Kegiatan Bulan

NO Ket
Rinci 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan / revisi kebijakan,
panduan, standar prosedur
1 operasional dan lain – lain.
Untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Identifikasi diperlukannya
kebijakan, panduan / pedoman,
program, standar prosedur
A operasional yang baru untuk
terlaksananya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
secara efektif dan efisien
Mengecek kesesuaian
kebijakan, panduan/pedoman,
program, standar prosedur
B
operasional yang sudah ada
dengan ketentuan/standar yang
baru
Menyusun kebijakan,
panduan/pedoman, program,
standar prosedur operasional
C yang baru dan merevisi
kebijakan, panduan/pedoman,
standar prosedur operasional
yang ada
Penyusunan, penerapan dan
evaluasi proses Asuhan
2 Klinis dengan menggunakan
alur klinis (clinical pathway)
terintegrasi
Penyusunan clinical pathway
A
terintegrasi
Penerapan clinical pathway
B
terintegrasi
Monitoring dan evaluasi
C penerapan clinical pathway
terintegrasi
 Penyusunan/penetapan indikator
mutu pada era klinis dan
3 manajerial, pengumpulan dan
analisis data dan upaya perbaikan
mutu.
Pemilihan indikator klinis dan
a
manajerial
Penyusunan profil/kamus indikator
b
mutu area klinis dan manajerial
Penetapan indikator dengan
c
keputusan Kepala Rumah Sakit
Pencatatan (sensus harian), validasi
d dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data
Perbaikan mutu dengan
e
menggunakan siklus PDSA
Peningkatan mutu dan keselamatan
4
pasien pada tingkat unit (SMF/unit)
Pertemuan dengan para kepala
a unit/SMF untuk menentukan
indikator mutu unit masing – masing
Penyusunan profil/kamus indikator
b
mutu unit
Penyusunan/penetapan indikator
5 sasaran keselamatan pasien, analisis
data dan upaya perbaikan mutu
Pemilihan dan penetapan indikator
a
sasaran keselamatan pasien
Penyusunan profil/kamus indikator
b
sasaran keselamatan pasien
Pencatatan (sensus harian), validasi
c dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data
Perbaikan sasaran keselamatan
d pasien dengan menggunakan siklus
PDSA
Analisis mendalam terhadap trend
6 dan variasi yang tidak diinginkan
(KTD) dan upaya peningkatan
Pemilihan dan penetapan indikator
a trend dan variasi yang tidak
diinginkan (KTD)
Penyusunan profil/kamus indikator
b
sasaran keselamatan pasien
Pencatatan (sensus harian), validasi
c dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi/publikasi data
Perbaikan indikator tren dan variasi
d yang tidak diinginkan (KTD)
dengan menggunakan siklus PDSA
Penyusunan dan penggunaan proses
7
untuk melakukan identifikasi dan
 pengelolaan kejadian sentinel
(sentinel events) dan kejadian nyaris
cedera (near-miss events)
Pencatatan dan pelaporan kejadian
a sentinel dan kejadian nyaris cedera
(KNC)
Pembuatan Root Cause Analysis
(RCA) apabila ada kejadian sentinel
b dan pimpinan menetapkan rencana
tindak lanjut berdasarkan RCA
tersebut
Pelaksanaan tindakan untuk
c
mengurangi kejadian nyaris cedera
Surveilans insiden infeksi rumah
8 sakit dan upaya – upaya
perbaikannya
Penyusunan profil/kamus indikator
a
infeksi rumah sakit
Pengembangan system pelaporan
b
infeksi rumah sakit secara online
Pelatihan penggunaan sistem
c pelaporan infeksi rumah sakit secara
online
Pengumpulan dan analisis data
d
infeksi rumah sakit
Perbaikan capaian infeksi rumah
sakit berdasarkan analisis data
e melalui kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi dan feedback
hasil kepada unit
Penyusunan dan Implementasi
9
Program Manajemen Risiko
Failure Mode and Effect
a
Analysis/FMES (Proaktif)
Infection Control Risk
b
Assessment/ICRA (Proaktif)
Hazard Vulneribility Analysis/HVA
c
(Proaktif)
Pengadaan Peralatan medis,
suplai/obat dan SDM yang
10
memperhatikan dan keselamatan
pasien
Pengkajian dari Health Technology
Assesment terutama untuk
a
pengadaan peralatan medis dan
suplai/obat
Pencantuman persyaratan jaminan
b mutu pada kontrak atau perjanjian
kerjasama
Evaluasi pelaksanaan kontrak atau
c
perjanjian kerja sama
 Pelatihan dalam peningkatan mutu
11
dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan
a
pasien
b Manajemen risiko
c Sasaran keselamatan pasien
Teknik pengumpulan, validasi dan
d
analisis data
Kunjungan Belajar Komite PMKP
e
ke RS lain
 BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN
Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis informasi secara sistematis dan terus
menerus tentang pelaksanaan program/kegiatan sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi
untuk penyempurnaan program/kegiatan itu selanjutnya, sedangkan evaluasi adalah proses
penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan maalah kinerja program/kegiatan untuk
memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program / kegiatan.

1. Monitoring
Monitoring dilakukan terhadap pelaksanaan keseluruhan kegiatan yang direncanakan
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, baik dilihat dari kuantitas,
kualitas maupun kesesuaian waktu pelaksanaannya dengan jadwal yang sudah ditetapkan.
Monitoring pelaksanaan program/kegiatan secara keseluruhan dilakukan setiap bulan.
Khusus untuk pengukuran, validasi dan analisis data dari indikator mutu yang
ditetapkan, monitoring dilakukan oleh komite mutu dan keselamatan pasien secara berkala
(pertriwulan) ke unit – unit kerja yang menjadi area pengukuran indikator mutu, baik untuk
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.

2. Evaluasi
Evaluasi kegiatan merupakan evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Maksud dari evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah tujuan yang
ditetapkan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah tercapai atau
belum
Hasil evaluasi dimasukkan dalam laporan rutin (triwulan, semester dan tahunan)
komite mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan rumah sakit. Hasil evaluasi secara
keseluruhan merupakan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan bagi pimpinan rumah
sakit salam menentukan kebijakan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya
Pada dasarnya monitoring merupakan bagian integral dari evaluasi maka evaluasi juga
dilakukan bersamaan dengan kegiatan yaitu setiap bulan.

3. Pelaporan

Pelaporan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dibuat program/kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Laporan tersebut
disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit dengan tembusan kepada unit terkait.

Untuk keperluan evaluasi dan penyusunan laporan, Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien selain mendapatkan data dari hasil monitoring dan pengamatan langsung ke unit kerja
– unit kerja juga mendapatkan data dari laporan unit kerja – unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Pandan.
Laporan dari unit kerja – unit kerja disampaikan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien per triwulan laporan tersebut harus sudah diterima oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien paling lambat tanggal 5 pada setiap bulannya.
 BAB VII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan
tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit.

Agar upaya pemenuhan tuntutan ini dapat dilaksanakan secara terarah dan terintegrasi
maka diperlukan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat diintegrasikan
dengan upaya – upaya lainnya untuk mendukung tercapainya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menyeluruh ditingkat rumah sakit.

Ditetapkan di: Pandan

pada tanggal: 2019

Direktur RSUD Pandan

Kabupaten Tapanuli Tengah

dr. Sri Indra Susilo

Pembina
NIP. 19660202 200212 1 004