PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR Terakreditasi 16 Pelayanan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

JALAN RAYA PUNCAK NO. 479 TELP. (0251) 8240736 – 8240797 FAX. 8242937
CIAWI - BOGOR
Website : http://rsudciawi.bogorkab.go.id No. Sertifikat :
e-mail : rsudciawi@bogorkab.go.id KARS-SERT/277/I/2012

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

KABUPATEN BOGOR
NOMOR : 045/004/TKM/VII/2015
LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN
KOMITE MUTU, KESELAMATAN PASIEN, DAN MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI KABUPATEN BOGOR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko.

b. bahwa agar pelayanan peningkatan mutu, keselamatan

pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit Umum Daerah
Ciawi Kabupaten Bogor dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya pedoman pelayanan Komite Mutu, Keselamatan
Pasien, dan Manajemen Risiko yang sesuai kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko di Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor.

c. bahwa untuk butir a diatas, maka dipandang perlu ditetapkan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 153,

Tambahan Lembaran.......
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor Nomor : 800/750.2-Kepeg tentang
Penunjukan Panitia Persiapan Standar Akreditasi Rumah
Sakit Versi 2012 Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1333/Menkes/SK/II/1988 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 821.2/220/Kpts.-BUP/2014
tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Ciawi Kabupaten Bogor.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1215/ Menkes/SK/VI/2007, tentang Peningkatan Kelas
Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Milik Pemerintah
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat menjadi Rumah Sakit
Umum Kelas B;
10. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor Nomor : 045/001/YAN/V/2015 tentang
Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Ciawi Kabupaten Bogor
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MenKes/Per/
VIII/2011 Pasal 3 ayat (1) tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
12. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor Nomor : 045/002/TKM/VII/2015 tentang
Kebijakan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan

Manajemen Risiko ........

 Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor
13. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor Nomor : 800/1412-Kepeg tentang
Pembentukan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor Tentang Pedoman Pelayanan Komite Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum
Daerah Ciawi Kabupaten Bogor
Kedua : Pedoman Pelayanan yang dimaksud sebagaimana terlampir
dalam lampiran surat keputusan ini.
Ketiga : Pengawasan penyelenggaraan pelayanan peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko Rumah Sakit Umum
Daerah Ciawi Kabupaten Bogor dilaksanakan oleh Komite Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum
Daerah Ciawi Kabupaten Bogor dengan dibantu oleh Kepala Unit
Kerja atau Instalasi atau Komite terkait di Rumah Sakit Umum
Daerah Ciawi Kabupaten Bogor
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku mulai
24 Agustus 2015
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
DITETAPKAN DI : CIAWI
PADA TANGGAL : 24 Agustus 2015
DIREKTUR,

drg. HESTI ISWANDARI, M.Kes

PEMBINA TK.I
NIP. 19630408 199212 2 001
Tembusan :
1. Pertinggal.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Visi Indonesia sehat merupakan pandangan dalam mencapai derajat kesehatan
bagi semua bangsa Indonesia. Pandangan pencapaian kesehatan bagi semua ini sering
terjadi perubahan tetapi pada visi 2015 diharapkan gambaran masyarakat indonesia di
masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, maka lingkungan yang
diharapkan pada masa depan adalah lingkungan yang kondusif bagi terwujudnya
keadaan sehat yaitu lingkugan yang bebas dari polusi, tersedianya air bersih, sanitasi
lingkungan yang memadai, perumahan dan pemukimna yang sehat, perencanaan
kawasan yang berwawasan kesehatan, serta terwujudnya kehidupan masyarakat yang
saling tolong menolong dengan memelihara nilai-nilai budaya bangsa. Tujuan
pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat bagi setiap
penduduk agar mendapatkan derajat kesehatan maksimal.
Sejalan dengan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan, dan manajemen
risiko telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting
yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien,
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila
ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu
primum, non nocere (first, do not harm).
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan
seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit
pelayanan melalui program peningkatan mutu. Dan perlu adanya suatu pendekatan
untuk mengenal keadaan yang menempatkan suatu risiko dan tindakan untuk mencegah
terjadinya risiko tersebut, dimana risiko ini ditujukan untuk seluruh pelayanan di RS. Agar

peningkatan mutu ........

 peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di di Rumah
Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor seperti yang diharapkan, maka diperlukan
penyusunan buku panduan Peningkatan Mutu ,Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko sebagai acuan maupun konsep dasar dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
di di Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor.

B. TUJUAN
Tujuan pembuatan pedoman pelayanan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko:
1. Sebagai acuan dalam menentukan lingkup pelayanan Komite Mutu, Keselamatan
Pasien, dan Manajemen Risiko.
2. Sebagai acuan dalam penyediaan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko .
3. Sebagai acuan dalam memenuhi standar penyediaan ruangan dan fasilitas.
4. Sebagai acuan dalam penyediaan logistik kebutuhan sarana dan prasarana Komite
Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko.
5. Sebagai acuan dalam menjaga keselamatan pasien.
6. Sebagai acuan dalam menjaga keselamatan kerja
7. Sebagai acuan dalam mengendalikan mutu pelayanan RS secara keseluruhan.
8. Sebagai acuan dalam meminimalkan risiko pelayanan RS secara keseluruhan..

B.1. TUJUAN UMUM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Kabupaten Bogor secara efektif dan efisien.

B.2. TUJUAN KHUSUS PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

1. Kepatuhan terhadap standar Akreditasi versi 2012 tentang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
2. Kepuasan pelanggan

B.3. TUJUAN UMUM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

Sebagai pedoman bagi manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten
Bogor untuk dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

B.4. TUJUAN KHUSUS ....

 B.4. TUJUAN KHUSUS PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
1. Pencapaian sasaran Keselamatan Pasien.
2. Pencapaian optimal dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.

B.5. TUJUAN UMUM PENINGKATAN MANAJEMEN RISIKO

Meningkatkan upaya untuk meminimalkan risiko yang terjadi dalam pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor.

B.6. TUJUAN KHUSUS PENINGKATAN MANAJEMEN RISIKO

1. Pembuatan RCA (Root Cause Analysis) terhadap suatu kejadian
2. Pembuatan FMEA ( Failure Mode and Effect Analysis) untuk penyebab suatu
kejadian

C. RUANG LINGKUP
C.1. Ruang lingkup Mutu
1. Kepemimpinan dan Perencanaan.
2. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen.
3. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data.
4. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian.
5. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan.

C.2. Ruang Lingkup Patient Safety

1. 6 Sasaran Keselamatan Pasien di RS
2. Manajemen Insiden Klinis

C.3. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

1. Rancangan pembuatan RCA
2. Rancangan pembuatan FMEA

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Kepemimpinan dan Perencanaan.
2. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen.
3. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data
4. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian.

Sasaran Keselamatan ........

 5. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan.
6. Sasaran Keselamatan Pasien di RS.
7. Manajemen Insiden Klinis.
8. Manajemen Risiko.
9. Sistem Pelaporan.
10. Panduan atau Pedoman.

E. LANDASAN HUKUM
Sebagai acuan dan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan pelayanan gizi
di rumah sakit diperlukan peraturan perundang-undangan pendukung. Beberapa
ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431).
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah
Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1989
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
8. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 13/ Tahun 2008 tentang Pembentukan Rumah
Sakit Umum Daerah Ciawi Kelas B (Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Ciawi Kelas B)
9. Keputusan Bupati Bogor Nomor : 821.2/220/Kpts.-BUP/2014 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor.

BAB II .....
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan

Ketua Komite Mutu, Pelatihan PMKP

Keselamatan Pasien, Pelatihan Patient
dan Manajemen Risiko S1 Safety 1
Pelatihan Manajemen
Risiko

Ketua Sub Komite Pelatihan PMKP

Mutu Pelatihan Patient
S1 Safety 1
Pelatihan Manajemen
Risiko

Ketua Sub Komite Pelatihan PMKP

Keselamatan Pasien Pelatihan Patient
S1 Safety 1
Pelatihan Manajemen
Risiko

Ketua Sub Komite Pelatihan PMKP

Manajemen Risiko Pelatihan Patient
1 Safety 1
Pelatihan Manajemen
Risiko

Anggota Sub Komite S1, Sesuai

Mutu, Sub Komite D3 kepala Unit
Keselamatan Pasien, Keperwatan / - Pelayanan
dan Sub Komite S1 masing-
Manajemen Risiko Keperawatan masing

BAB III .......

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko menggunakan Kamar Vip 5
Ruang Anyelir RSUD Ciawi dalam melaksanakan tugasnya. Adapun denah tersebut
terlampir.

pintu meja dan 3 kursi

lemari
Toilet
meja dan 1 kursi
meja dan 1 kursi meja dan 2 kursi

Ruang Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko

Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor

B. Standar Fasilitas

No. Jenis Kelengkapan

Keterangan
1. Komputer, Printer dan Meja 1 set
2. Almari File 1 unit
3. ATK Secukupnya
4. Pesawat Telepon 1 buah
5. AC 1 unit
6. Meja Tulis 3 unit
7. Kursi 7 buah
8. Papan Tulis 1 buah
9. Jam Dinding 1 buah

BAB IV .......
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Kepemimpinan dan Perencanaan

Program Kepemimpinan dan Organisasi dari Komite Mutu, Keselamatan Pasien,
dan Manajemen Risiko adalah program Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko yang berhubungan dengan pimpinan rumah sakit secara struktural,
dimana setiap kegiatan yang dilakukan oleh Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko diatur dan ditetapkan dengan Kebijakan Direktur atau pimpinan
Rumah sakit :
1. Pembentukan Organisasi Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor pada tahun 2015
dengan SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor Nomor :
800/ 1412 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu. Keselamatan
Pasien, dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor
dengan penetapan personel uraian tugas dan wewenang masing masing personel.
2. Program Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor terdiri dari ketua yaitu seorang dokter umum/
spesialis sebagai ketua, dimana didalam organisasi dibantu oleh seorang ketua sub-
Komite Mutu, ketua sub- Komite Keselamatan Pasien dan ketua sub- Komite
Manajemen Risiko. Ketua Komite ditetapkan oleh direktur langsung dengan
menertibkan SK Direktur. Dalam strukturnya, Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor.
3. Pertemuan rutin internal Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko:
a. Hari : Kamis minggu ke-1.
b. Jam : 14.00 s/d selesai.
c. Peserta : Staf Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko.
d. Materi : 1. Program Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko.
2. Tindak Lanjut terhadap program Komite Mutu, Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko.

4. Bersama Direktur ........

4. Bersama Direktur dan Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor melakukan peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko :
a. Dengan Membentuk Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko.
b. Penetapan Tenaga Tetap Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko.
c. Penetapan Ruangan Kerja dan fasilitas yang ada berkenaan dengan Komite
Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko.
5. Bersama dengan manajemen RS, Ketua komite RS, kepala instalasi dan kepala
bagian di RS, mengadakan rapat kerja evaluasi sasaran mutu unit kerja setiap
bulan pada saat:
a. Hari : Senin, Minggu ke- 2
b. Jam : 09.00 s/d selesai
c. Peserta : Manajemen, Ketua komite RS, seluruh kepala instalasi dan
kepala Bagian di RS
d. Materi : 1. Evaluasi Pelaksanaan Sasaran Mutu di Ruangan
2. Solusi dan rekomendasi masalah.
6. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada insiden yang masuk
dalam kategori KNC (lebih dari 3 kali), KTD, sentinel event atau masalah/
sesuatu hal yang perlu dibahas segera.
7. Bersama Direktur dan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
melakukan Rapat Tinjauan Manajemen :
a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan setiap 1 bulan 1x dengan pihak Direktur
dengan jadwal rapat menyesuaikan rapat Direktur.
b. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan setiap 3 bulan 1x dengan Pemerintah
Daerah Kabupaten Bogor dengan jadwal rapat menyesuaikan agenda rapat
Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor.
8. Melaksanakan Program Kerja Mutu
Dengan membuat Program Kerja Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko setiap 1 tahun sekali dengan disertai pembuatan Rencana
Anggaran Belanja Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko.
9. Melaksanakan Diklat Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko.
Bekerjasama dengan pihak Diklat RS dalam melaksanakan program
Pelatihan Manajerial yang telah diprogramkan, yaitu:

1. Pelatihan ........
1. Pelatihan dan Training Internal Staf Komite Mutu, Keselamatan Pasien
dan Manajemen Risiko (KMKM) tentang Mutu Pelayanan RS :
a. Konsep Mutu.
b. RCA, KNC,KTD, KTC.
c. Handling Complain.
d. Statistik.
e. Risk Management.
f. ISO.
g. Servis Excellence.
h. Audit Internal.
2. Pelatihan dan Training terhadap pelaksana :
a. Konsep mutu.
b. Servis excellence.
3. Pelatihan dan training kepala bagian :
a. Konsep mutu.
b. RCA.
c. KPRS.
d. Handling complain.
e. Statistik.
f. Risk Management.
g. Audit Internal.
h. ISO.
4. Manajemen Puncak Pelatihan dan training manajemen puncak :
a. Clinical pathway.
b. Balance Score Card.
c. Akreditasi.
5. Pelatihan Patient Safety (ex-house Training ).
6. Pelatihan Patient Safety (in-House Training ).
7. Pelatihan Patient Safety & Mutu karyawan , orientasi.
8. Pelatihan BHD oleh Rumah Sakit.
9. Pelatihan K3 oleh Rumah Sakit (P2K3RS).
10. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (IKP, Manajemen Risiko Klinik
yang meliputi FMEA, Risk Register, RCA).

B. Rancangan Proses ............

B. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen.
1. Bekerjasama dengan Komite Medis membuat minimal 5 Clinical Pathway pada tahun
pertama, dan tambahan 1 Clinical Pathway pada tahun berikutnya.
2. Pada tahun 2015, pelaksanaan CP antara lain:
a. Breast Cancer
b. Typhoid Fever
c. Appendicitis
d. KPD
e. Neonatal Hyperbilirubin
3. Format Clinical Pathway yang diterapkan terlampir pada lampiran Pedoman
Pelayanan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko. Evaluasi dan
perbaikan dari Clinical Pathway di atas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak
pelaksanaannya oleh Tim Clinical Pathway.

C. Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data

1. Penetapan indikator mutu serta sasaran mutu unit RS.
2. Indikator mutu meliputi 3 area : area klinis, area manajemen, dan Sasaran
Keselamatan Pasien, serta JCI International Library of Measure. Dimana terdiri dari
10 Indikator Klinis, 9 Indikator area manajemen, dan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
dan 5 indikator mutu JCI International Library of Measure
3. Pemilihan Indikator didasarkan pada :
a. High Risk (Risiko Tinggi )
b. High Volume ( Sering Terjadi)
c. Hight Cost ( Biaya Tinggi)
d. Problem Prone ( Masalah yang sering dihadapi)
e. Primary Process (Layanan unggulan di Rumah Sakit)
4. Setiap unit kerja menetapkan indikator peningkatan mutu masing-masing untuk
kemudian diusulkan dan dibahas bersama dalam rapat Komite.
5. Hasil dari rapat Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko bersama
unit kerja, akan disetujui oleh Direktur.
6. Evaluasi indikator akan dilakukan setiap bulan dan akan dilaporkan secara bulanan,
3 bulan dan 1 tahun. Adapun evaluasi awal dilakukan oleh masing-masing Kepala
unit kerja dan apabila terdapat hal-hal yang bermasalah akan dibahas bersama
dalam rapat kerja setiap Kamis, minggu 1 setiap awal bulan.

7. Indikator Komite ........

 7. Indikator Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko akan dievaluasi
minimal setiap 1 tahun sekali dan turut menimbangkan hasil evaluasi yang ada.
8. Pedoman Pelayanan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
setidaknya akan dievaluasi setiap 2 tahun sekali guna mengikuti perubahan yang
ada, namun tidak menutup kemungkinan apabila dari Ketua Komite Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko menetapkan adanya perubahan dalam
Pedoman Pelayanan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko,
maka pedoman akan diubah sesuai kebutuhan.

D. Validasi dan analisis dari Indikator Penilaian.

1. Memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu perbaikan
mutu klinik dan manajemen.
2. Validasi dilakukan pada 25 indikator kunci dan indikator mutu yang akan
dipublikasikan datanya.
3. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko melakukan validasi data
dengan melibatkan 2 pihak yaitu:
a. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan dari unit masing-
masing sebagai pihak pertama.
b. Staf Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko atau staf lain
yang ditunjuk oleh Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
yang tidak berasal dari unit sumber data sebagai pihak kedua.
4. Perhitungan ketidak akuratan dilakukan dengan cara : membagi jumlah elemen data
yang sama antara hasil orang pertama dan kedua dengan jumlah total elemen data
dan dikalikan totalnya dengan 100%.
5. Data dinyatakan valid apabila hasil ketidakakuratan dari data orang kedua ≤ 10 %
dari hasil data orang pertama.
6. Data dinyatakan tidak valid bila hasil ketidakakuratan > 10%.
7. Apabila data tidak akurat maka akan dicari akar masalah ketidakakuratannya serta
ditindaklanjuti.

E. Mencapai dan Mempertahankan Peningkatan

1. Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil evaluasi paling lambat 1
bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan dilakukan
perubahan sesuai hasil evaluasi.

2. Komite Mutu, ........

2. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko menetapkan apabila hasil
evaluasi program Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
mencapai target, maka target program Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko dipertahankan. Kemudian dilakukan pengukuran program Komite
Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko kembali seperti prosedur
sebelumnya.
3. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko menetapkan apabila
selama 6 bulan kemudian, target sasaran program program Komite Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko tetap tercapai maka program Komite
Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko mengeluarkan Surat
Rekomendasi yang telah disetujui Direktur untuk target sasaran Program program
Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko ditingkatkan.
4. Apabila sasaran mutu telah mencapai hasil yang diinginkan dalam 6 bulan, maka
akan dimasukkan ke dalam proses monitoring sasaran mutu, dan diganti sasaran
mutu lainnya.
5. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko, dalam hal apabila target
pencapaian tidak terpenuhi, memberikan surat rekomendasi yang telah disetujui oleh
Direktur kepada bagian/ unit terkait untuk melakukan pengukuran ulang.
6. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko, dalam hal jika setelah
tiga bulan pengukuran, target tetap tidak tercapai, merekomendasikan unit tersebut
melakukan RCA.
7. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko, dalam hal jika setelah
tiga bulan berikutnya target tetap tidak tercapai, memberikan surat rekomendasi yang
telah disetujui oleh Direktur kepada bagian/ unit terkait untuk menurunkan target
sasaran mutu.
8. Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko, dalam hal jika setelah
tiga bulan berikutnya target tetap tidak tercapai maka unit tersebut membuat
rancangan ulang sasaran mutu.
9. Dalam rangka membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu
atau lebih organisasi dalam waktu tertentu, maka Rumah Sakit melakukan
benchmarking baik secara internal maupun eksternal.

F. Sasaran Keselamatan ........

F. Sasaran Keselamatan Pasien di RS
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor menetapkan 6 Sasaran
Keselamatan Pasien sesuai dengan akreditasi KARS 2012, dimana rincian sebagai
berikut:
1. Ketepatan Identifikasi Pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
3. Peningkatan keamanan obat dengan kewaspadaan tinggi.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedut, tepat pasien operasi.
5. Menurunkan risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Menurunkan Risiko pasien Cidera akibat Jatuh.

G. Manajemen Insiden Klinis

Melaksanakan dan mengatur dari proses perencanan hingga tercapainya tujuan
dari aktivitas pelayanan pasien, meliputi :
1. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KPC, KNC, KTC dari masing – masing unit.
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada Komite Mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan.
2. Melakukan Matrik Assesment.
Sesudah laporan insiden diterima, maka komite mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya.
3. Rekapitulasi Pelaporan Insiden.
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama
Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko dan Manajemen.
4. Pembahasan Laporan Insiden.
Pembahasan laporan insiden dilakukan sebulan satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko serta unit terkait.
5. Tindak lanjut insiden.
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan
unit/staf terkait atau pembuatan Root Cause Analysis (RCA) untuk dapat dicari
akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan
perbaikan.
6. Reassesment/ evaluasi keefektifan tindak lanjut.

Setelah tindakan .........

 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
H. Manajemen Risiko Klinis
a. Root Cause Analysis
1. Membentuk tim.
Dalam pembuatan RCA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam
pembuatan RCA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
2. Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian
yang potensial menimbulkan sentinel event.
3. Menyusun laporan dan rekomendasi.
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan
RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan
kepada unit terkait.
4. Tindak lanjut.
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak
efektif maka akan dilakukan RCA ulang.
5. Sosialisasi.
Hasil RCA disosialisasikan kepada seluruh staf tanpa menyebutkan nama staf
dan pasien yang terlibat.

b. FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

1. Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim.
Pada kasus dengan volume tinggi, resiko tinggi dan bermasalah atau
kompleks terdiri dari puluhan langkah. Tim terdiri dari multidisipliner, tidak lebih
dari 10 orang (idealnya 4-8 orang). Tim hendaknya memiliki pengetahuan
tentang proses yang akan dianalisis dan unit yang akan terkena perubahan,
mewakili bidang yang akan dianalisis dan unit yang terkena perubahan serta
mengikutkan orang yang tidak terlibat dalam proses tapi memiliki kemampuan
analisis. Setidaknya ada satu pembuat keputusan (leader). Satu orang yang
memiliki “critical thinking”
2. Diagram/gambarkan .......
 2. Diagram/gambarkan alur proses dan brainstorming modus kegagalan/
Failure mode.
Buat alur proses kemudian subproses dan buat masing-masing diagramnya.
Bila proses baru bagaimana seharusnya, bila proses lama bagaimana saat ini.
Buat modus kegagalan yaitu perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan.
Identifikasi semua modus kegagalan
3. Menentukan dampak/effect/detectibility/probability.
Menentukan kemungkinan dampak jika kegagalan tersebut terjadi dengan
brain storming/diskusi diantara anggota tim
4. Prioritaskan Modus kegagalan.
Skala peringkat modus kegagalan, beberapa metode yang digunakan untuk
menilai peringkat modus kegagalan Risk Priority Number (RPN). Fokus pada
severity, probability dan detectibility. RPN: severityxprobabilityx
Detectibility

c. Risk Register
Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil risiko
secara menyeluruh. Setahun sekali dibuat risk register RS dimana meliputi:
1. Komponen risiko
2. Bands dampak dan probabilitas
3. Risk grading (dampak x probabilitas)
4. Pengendalian risiko (seperti perbaikan/pembuatan SPO, training, pengadaan
fasilitas, program, evaluasi dll)
5. Peringkat risiko.

I. SISTEM PELAPORAN
1. LAPORAN BULANAN
Laporan SPM setiap unit/instalasi/komite, laporan indikator mutu, laporan insiden
2. LAPORAN TRIMESTER
a. Laporan trend indikator mutu selama 3 bulan beserta analisa masalah dan
rekomendasi.
b. Laporan hasil audit beserta rekomendasi.
3. LAPORAN SEMESTERAN
a. Laporan trend indikator mutu selama 6 bulan beserta analisa masalah dan
rekomendasi.
Laporan hasil .......
 b. Laporan hasil audit beserta rekomendasi.
4. LAPORAN TAHUNAN
a. Laporan SPM selama 1 tahun.
b. Laporan indikator mutu dalam 1 tahun.
c. Laporan dan evaluasi program Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko dalam tahun tersebut.
d. Laporan indikator Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko.

J. PANDUAN / PEDOMAN
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko, Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor mengacu pada
:
1. Panduan Manajemen Risiko Klinik.
2. Panduan 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Pedoman Organisasi RS.
4. Pedoman Organisasi Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko.
5. Pedoman Pelayanan Setiap Unit Kerja / Komite Terkait.
6. SPO yang ada di setiap unit kerja.
7. SPO pelaksanaan di Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko.

BAB V .......
 BAB V
LOGISTIK

A. Perencanaan
Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko melakukan
perencanaan melalui rapat intern Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko yang dilakukan setiap bulan. Baik melalui perencanaan logistik kantor maupun
sarana promosi yang dibutuhkan.

B. Pengadaan
1. Pengadaan Kertas, Printer, Tinta Printer, dan alat tulis.
Pengadaan kertas guna keperluan administrasi dilakukan oleh bagian pembelian
non- medis RS, atau mengikuti persediaan logistik sekretariat, dan untuk hal
bersifat legal seperti stempel Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko terlebih dahulu mengajukan melalui Direktur.
2. Pengadaan Form Evaluasi Indikator.
Pengadaan ini dilakukan oleh masing-masing unit kerja dengan format yang
dibutuhkan oleh masing-masing unit kerja.
3. Pengadaan Lemari penyimpanan data .
Pengadaan lemari ini dilakukan oleh bagian pembelian non-medis melalui
persetujuan direktur, dan saat ini lemari berada di ruang komite mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko..

C. Penyimpanan
Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko melakukan kegiatan
penyimpanan data berupa 2 bagian :
1. Data Hard-copy di lantai 4 ruang seruni gedung A.
2. Data soft-copy di flash-disk/usb.
 BAB VI ......

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien perlu mendapat perhatian secara khusus, termasuk dalam

pelayanan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko. Komite Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko secara tidak langsung mendukung 6 sasaran
Keselamatan Pasien, dan secara langsung melaksanakan salah satu dari 6 Sasaran
Keselamatan Pasien, yaitu “ Sasaran V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan “.
Untuk mengurangi risiko infeksi ini maka setiap anggota di Komite Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko wajib mencuci tangan sebelum, selama dan
setelah bekerja, saat akan kontak dan setelah kontak pasien, saat sebelum dan sesudah
makan, saat tersentuh benda aseptik, menggunakan cara cuci tangan 6 langkah sesuai
dengan pedoman “ hand hygiene yang efektif “.
 BAB VII ......
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan bagian dari kegiatan yang berkaitan
erat dengan kejadian yang disebabkan akibat kelalaian dalam penggunaan peralatan
elektronik khususnya komputer.
Kondisi yang dapat mengurangi bahaya dan terjadi kecelakaan dalam proses
pekerjaan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko yaitu dikarenakan
pekerjaan yang terorganisir dengan baik, dikerjakan sesuai dengan prosedur, tempat kerja
yang aman dan terjamin kebersihannya serta istirahat yang cukup.
Kecelakaan kerja tidak terjadi dengan sendirinya, biasanya terjadi dengan mendadak
atau dan tidak direncanakan sehingga menyebabkan kerusakan pada peralatan kerja
maupun fisik anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam keselamatan kerja adalah :
A. Alat Pelindung Diri (APD)
Keamanan, kenyamanan dan keselamatan kerja di ruang Sekretariat khususnya
personel Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor ini terdapat alat pelindung kerja sebagai berikut:
1. Laptop dengan penutup monitor untuk mengurangi radiasi sinar.
2. Penggunaan Hand-rub saat melakukan pekerjaan.
3. Penggunaan kursi ergonomis sebagai fasilitas tempat duduk
B. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan Kesehatan anggota Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko mengikuti pemeriksaan yang dilakukan oleh bagian SDM rumah sakit
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
C. Penanganan Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
Kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja sebisa mungkin diminimalkan dengan
cara memperhatikan :
1. Fasilitas bangunan.
Fasilitas bangunan khususnya ruangan, Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko mengikuti fasilitas yang ada di ruang Sekretariat.
2. Lingkungan kerja.
 Lingkungan kerja turut berperan dalam
Lingkungan kerja ......
menimbulkan kecelakaan kerja jika tidak
mendapat perhatian yang benar, meliputi :
a. Pencahayaan.
b. Sistem sirkulasi Udara.
c. Jalur darurat evakuasi.
3. Peralatan kerja.
Peralatan kerja yang dipakai oleh Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko terutama adalah laptop, dengan memakai baterai dan Adaptor
AC.
4. Prosedur Kerja.
Prosedur kerja Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko mengikuti
jam kerja di rumah sakit. Sistem administrasi menggunakan Panduan Tata Naskah
yang telah ditetapkan.
Jika terjadi kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja di bagian tempat kita bekerja
adalah :
1. Jika terjadi kebakaran segera padamkan dengan APAR yang ada di bagian
Sekretariat, selanjutnya menelpon ke bagian terdekat dan K3 untuk mendapatkan
pertolongan, keluar dari ruangan mengikuti jalur evakuasi menuju ke tempat atau
area aman. Selanjutnya membuat pelaporan ke komite K3
2. Jika terjadi kecelakaan kerja dan terjadi luka, untuk pertolongan pertama
menggunakan perlengkapan K3 yang ada di bagian Sekretariat, selanjutnya ke
Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk mendapatkan pertolongan selanjutnya.
Membuat pelaporan terjadi kecelakaan kerja ke bagian SDM dan komite K3.
3. Jika terjadi penyakit akibat kerja seperti dehidrasi segera diberi cairan yang cukup
kemudian ke UGD untuk mendapat pertolongan selanjutnya.

D. ALUR JIKA TERJADI KECELAKAAN KERJA

Alur apabila terjadi kecelakaan kerja di Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko menganut alur penanganan kecelakaan kerja yang telah ditetapkan
Tim K3RS.
 BAB VIII ......

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

A. PERALATAN
Perawatan Peralatan Secara Berkala (Preventif Maintenance)
Perawatan peralatan yang digunakan di Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko dilakukan sesuai kebutuhan, dan berusaha untuk melibatkan setiap
unit kerja yang dibutuhkan.

B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pendidikan dan pelatihan di Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen
Risiko antara lain :
1. Pelatihan Patient Safety
2. Pelatihan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
3. Pelatihan PPI (cuci tangan 6 langkah dll)
4. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
5. Pelatihan Manajemen Risiko Klinis
6. Pelatihan PMKP

C. INDIKATOR MUTU KOMITE MUTU, KESELAMATAN PASIEN, DAN MANAJEMEN

RISIKO
Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pembuatan FMEA

Definisi Operasional : FMEA adalah metode manajemen risiko dimana

melakukan analisa terhadap faktor risiko yang akan
terjadi, dimana 1 tahun dilakukan minimal 2x sesuai
jadwal pembuatan.

Bagian / Unit : Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen

Risiko

Person In Charge : Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan

Manajemen Risiko

Kebijakan Mutu : Continuity, Innovative, Accountable, Well Organized,

Initiative (CIAWI)
Rasionalisasi : Adanya pembuatan FMEA membantu rumah sakit
dalam mengurangi terjadinya risiko yang tidak
diinginkan, baik KTD, KPC, KNC, serta mendukung
program Keselamatan pasien.

Formula Kalkulasi : Jumlah FMEA yang dibuat dalam 1 tahun sesuai

dengan jadwal

Numerator : Jumlah FMEA yang dibuat dalam 1 tahun sesuai

dengan jadwal

Denominator : -

Kriteria Inklusi : Seluruh unit pelayanan

Kriteria Ekslusi : -

Metodelogi Pengumpulan Data : Retrospektif

Tipe Pengukuran : Proses

Sumber Data : Laporan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan

Manajemen Risiko ke Direktur

Waktu Pelaporan : Agustus, Oktober, Desember 2015

Frekuensi Pelaporan : Setiap bulan pembuatan

Target Kinerja : 70 %

Jumlah Sampel : Total populasi

Area Monitoring : Seluruh Unit Kerja di RS

Rencana Komunikasi ke Staf : Rapat bulanan

Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite Mutu, Keselamatan

Pasien, dan Manajemen Risiko

Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pengumpulan Laporan Insiden

Sentinel Event dan Adverse Event

Definisi Operasional : Ketepatan waktu pengimpulan laporan insiden

sentinel yang terjadi pada cedera dan kecacatan, dan
pada laporan insiden adverse yang terjadi pada
kejadian yang tidak diharapkan yang tidak
mengakibatkan cedera di unit kerja dalam setiap bulan

Bagian / Unit : Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen

Risiko

Person In Charge : Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan

Manajemen Risiko
Kebijakan Mutu : Continuity, Innovative, Accountable, Well Organized,
Initiative (CIAWI)

Rasionalisasi : Dengan adanya waktu pengumpulan laporan insiden

sentinel event dan adverse event maka dapat
mengetahui jumlah kejadian tersebut dan dapat
dilakukan respon untuk meminimalkan kejadian
tersebut

Formula Kalkulasi : Jumlah waktu pengumpulan laporan insident sentinel

event dan adverse event dalam 1 bulan
Jumlah seluruh insiden (kejadian)

Numerator : Jumlah kejadian laporan insiden sentinel event dan

adverse event setiap bulannya

Denominator : Jumlah seluruh laporan insiden yang diukur

Kriteria Inklusi : Seluruh laporan insiden di setiap unit kerja

Kriteria Ekslusi : -

Metodelogi Pengumpulan Data : Concurrent

Tipe Pengukuran : Struktur

Sumber Data : Laporan insiden tiap uit kerja di RSUD Ciawi

Waktu Pelaporan : Paling lambat setiap tanggal 5 setiap bulan

Frekuensi Pelaporan : Setiap bulan pembuatan

Target Kinerja : 70 %

Jumlah Sampel : Total populasi

Area Monitoring : Seluruh Unit Kerja di RS

Rencana Komunikasi ke Staf : Rapat bulanan

Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite Mutu, Keselamatan

Pasien, dan Manajemen Risiko

Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pembuatan RCA

Definisi Operasional : Ketepatan waktu pengumpulan insiden yang telah

terjadi maksimal 45 hari setelah insiden terjadi.

Bagian / Unit : Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen

Risiko

Person In Charge : Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan

Manajemen Risiko

Kebijakan Mutu : Continuity, Innovative, Accountable, Well Organized,

Initiative (CIAWI)
Rasionalisasi : Adanya RCA untuk membeantu RS dalam
menganalisa suatu nsiden suaya insiden tersebut
tidak berulang dimasa yang akan datang.

Formula Kalkulasi : Jumlah RCA yang tepat waktu dibagi jmlah seluruh
RCA x 100

Numerator : Jumlah RCA yang tepat waktu

Denominator : Jumlah seluruh RCA

Kriteria Inklusi : Seluruh unit pelayanan

Kriteria Ekslusi : -

Metodelogi Pengumpulan Data : Concurrent

Tipe Pengukuran : Struktur

Sumber Data : Logbook

Waktu Pelaporan : 1 x 24 jam

Frekuensi Pelaporan : Paling lambat setiap tanggal 5 setiap bulan

Target Kinerja : 100 %

Jumlah Sampel : Seluruh laporan insiden

Area Monitoring : Seluruh Unit Kerja di RS

Rencana Komunikasi ke Staf : Rapat bulanan

Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite Mutu, Keselamatan

Pasien , dan Manajemen Risiko
 BAB IX
PENUTUP

Demikian Pedoman Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko

Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor ini dibuat, diharapkan dapat digunakan
sebagai acuan pelaksanaan Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
dan akan direvisi dalam kurun waktu kurang lebih 2 tahun atau disesuaikan dengan
perkembangan Risiko Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Kabupaten Bogor.