RSU IMANUEL SUMBA

JALAN NANGKA NO. 4 MATAWAI

TELP (0387)62980 / FAX (0387) 62980, 62116
Email: rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani”

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL

Nomor : /RSU-IM/SK/ /2019

T E N TAN G
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit;

b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Imanuel Sumba dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Imanuel Sumba sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d

perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Imanuel
Sumba.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
 RSU IMANUEL SUMBA
JALAN NANGKA NO. 4 MATAWAI
TELP (0387)62980 / FAX (0387) 62980, 62116
Email: rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani”

M EMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA
Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Imanuel Sumba sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini
ini.

Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan

pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien

Kelima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

Sakit dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Imanuel Sumba .

Keenam : Keputusan ini berlaku selama 2 tahun sejak tanggal ditetapkannya, di

evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal
Direktur RSU Imanuel

Dr. Danny Christian

 RSU IMANUEL SUMBA
JALAN NANGKA NO. 4 MATAWAI
TELP (0387)62980 / FAX (0387) 62980, 62116
Email: rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani”

Lampiran :
SK Direktur No. /RSU-IM/SK/ /2019

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA

Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah
sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis
,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya
tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus
1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima
area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan
Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial ,
Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien.
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus
Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator
mutu, Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan,
Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan
evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu
dan keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebijakan dan SPO mutu dan
keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit
5. Yayasan menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima
dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
 RSU IMANUEL SUMBA
JALAN NANGKA NO. 4 MATAWAI
TELP (0387)62980 / FAX (0387) 62980, 62116
Email: rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani”

6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan visi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
e. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
f. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
h. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Imanuel Sumba dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
13. Rumah sakit menjalankan stándar keselamatan pasien

14. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja
berdasarka stándar yang yang berlaku
15. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden , KPC, KNC,
KTD, KTC dan SENTINEL EVENT dalam waktu maksimal 2x24 jam.
16. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya
Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
17. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
 RSU IMANUEL SUMBA
JALAN NANGKA NO. 4 MATAWAI
TELP (0387)62980 / FAX (0387) 62980, 62116
Email: rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani”

18. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
19. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
20. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya.
21. Approval berupa peran Direktur dan pemilik menyetujui dan menandatangani
panduan mutu.
22. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
23. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
24. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Waingapu
Pada Tanggal
Direktur RSU Imanuel

Dr. Danny Christian