KAMUS INDIKATOR TREND DAN

KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

Alamat: Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang

Telepon: (0711) 354088 Fax: (0711) 351318
Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

ii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat
rahmat dan hidayahNya buku Kamus Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dapat diselesaikan dengan baik.
Buku kamus indikator ini disusun agar tersedianya panduan bagi masing-masing unit
dalam melaksanakan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung jawaban
penyelanggaraan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu layanan rumah sakit
khususnya terkait Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang. Penyusunan kamus indikator ini bertujuan untuk
menyamakan pemahaman tentang definisi operasional, periode analisa, cara perhitungan,
standar pencapaian kinerja, serta sumber data untuk masing-masing indikator.
Buku Kamus Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang ini dapat dipergunakan oleh pimpinan dan pelaksana rumah
sakit sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.
Kami menyadari bahwa masih ada kekurangan-kekurangan pada buku kamus indikator
ini, oleh karenanya saran dan kritik guna penyempurnaan buku ini sangat kami harapkan.

Palembang,
Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................... iii

DAFTAR ISI..................................................................................................................... iv

BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................................ 1
BAB 2 DAFTAR INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN..... 3
BAB 3 KAMUS INDIKATOR.......................................................................................... 5

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit atau puskesmas secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan norma, etika, hukum,
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
(1)
masyarakat konsumen . Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat dipenuhinya kebutuhan
masyarakat atau perorangan terhadap asuhan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi yang baik dengan pemanfaatan sumber daya secara wajar, efisien, efekif dalam
keterbatasan kemampuan pemerintah dan masyarakat, serta diselenggarakan secara aman
dan memuaskan pelanggan sesuai dengan norma dan etika yang baik (2).
Mutu pelayanan kesehatan menjadi hal yang penting dalam organisasi pelayanan
kesehatan. Peningkatan kesadaran masyarakat tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan mendorong setiap organisasi pelayanan kesehatan untuk sadar mutu dalam
(1)
memberikan pelayanan kepada pengguna jasa organisasi pelayanan kesehatan . Rumah
sakit sebagai salah satu jenis sarana pelayanan kesehatan harus mampu menyediakan
pelayanan kesehatan yang bermutu. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus
melakukan peningkatan terutama pada mutu pelayanan dan keselamatan pasiennya.
Peningkatan mutu rumah sakit juga menjadi tuntutan dalam Undang-Undang RI
Tentang Rumah Sakit yang menyebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit. Dalam
Undang-Undang RI Tentang Rumah Sakit tersebut juga disebutkan bahwa pasien berhak
memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional (3).
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit dilakukan
di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen. Salah satu bentuk upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit berdasarkan Buku
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan
(4)
Pasien Elemen 9 serta berdasarkan buku Joint Commission International Accreditation
(5)
Standards for Hospitals 6th edition bab Quality Improvement and Patient Safety Elemen 8
adalah bahwa rumah sakit harus mengumpulkan data dari berbagai area perawatan pasien
yang berbeda-beda secara periodik, yakni meliputi hal-hal yang dapat menyebabkan risiko

1
untuk keselamatan pasien agar dapat mendeteksi pola dan tren serta mungkin akan
bervariasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.
Upaya untuk mendeteksi pola dan tren serta mungkin akan bervariasi berdasarkan
frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien dilakukan melalui pemantauan Indikator
Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan yang tercantum dalam Keputusan Direktur Utama
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Nomor: YR.01.01/XVII.2/138/2019 Tanggal 22
Januari 2019 Tentang Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang. Supaya keseluruhan indikator prioritas rumah sakit tersebut
dapat dipahami dengan mudah, maka perlu dibuat suatu kamus indikator yang menjelaskan
tentang pelaksanaan pemantauan indikator tersebut.

2. Maksud dan Tujuan

Penyusunan kamus indikator ini dimaksudkan agar tersedianya panduan bagi masing-
masing unit dalam melaksanakan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung
jawaban penyelanggaraan kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan mutu layanan
rumah sakit.
Penyusunan kamus indikator ini bertujuan untuk menyamakan pemahaman tentang
definisi operasional, periode analisa, cara perhitungan, standar pencapaian kinerja, serta
sumber data untuk masing-masing indikator.

3. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan yakni:
a. UU Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. UU Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Permenkes RI No. 011 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d. Permenkes RI No. 034 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
e. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Nomor:
YR.01.01/XVII.2/138/2019 Tanggal 22 Januari 2019 Tentang Indikator Trend dan
Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

2
 BAB II
DAFTAR INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang merupakan indikator spesifik yang dipilih dari berbagai area perawatan pasien
yang dapat menyebabkan risiko untuk keselamatan pasien sehingga harus diidentifikasi dan
dipantau.
Setiap unit kerja terkait wajib melakukan pemantauan terhadap indikator tersebut.
Pengumpulan data harus memadai agar dapat mendeteksi pola dan tren serta mungkin akan
bervariasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.
Secara khusus, unit kerja terkait wajib melakukan analisis mendalam jika tingkat, pola,
atau tren yang tidak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
a. apa yang diharapkan;
b. apa yang ada di rumah sakit; dan
c. standar-standar yang diakui.
Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang adalah sebagai berikut:

Unit Penanggung Jawab

No Nama Indikator Standar
Data

Instalasi Patologi Klinik

1 Kejadian reaksi transfusi ≤0,01%
dan Mikrobiologi

2 Kejadian serius akibat efek samping obat 0% Instalasi Farmasi

Kejadian kesalahan pengobatan yang

3 0% Instalasi Farmasi
signifikan

Kejadian perbedaan besar antara diagnosis Dep Bedah, Dep THT,

4 0%
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi Dep Obgyn, Dep Mata

Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian

5 tak diharapkan selama sedasi prosedural 0% Dep Anestesi
tanpa memandang cara pemberian

Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian

6 tak diharapkan selama anestesi tanpa 0% Dep Anestesi
memandang cara pemberian

7 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) ≤4,7‰ Sub Komite PPI

Kejadian Ventilator-Associated Pneumonia

8 ≤5,8‰ Sub Komite PPI
(VAP)

Unit Penanggung Jawab

No Nama Indikator Standar
Data

3
 Kejadian Healthcare Associated Pneumonia
9 ≤1‰ Sub Komite PPI
(HAP)

10 Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤15‰ Sub Komite PPI

11 Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2% Sub Komite PPI

12 Kejadian Phlebitis ≤1,5‰ Sub Komite PPI

13 Kejadian wabah penyakit menular 0% Sub Komite PPI

Kejadian pasien jiwa yang melarikan diri dari

ruang perawatan keluar lingkungan rumah Komite Mutu Sub Komite
14 0%
sakit yang tidak meninggal/tidak cedera Keselamatan Pasien
serius

4
 BAB III
KAMUS INDIKATOR

Kamus Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang adalah sebagai berikut:

1. Kejadian Reaksi Transfusi

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Reaksi Transfusi

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
reaksi transfusi

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

5 Definisi operasional Kejadian reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan

yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi transfusi digolongkan dalam reaksi cepat dan
lambat baik yang bersifat imunologik maupun tidak.
a. Komplikasi tipe cepat terjadi dalam 1-2 jam.
1) Imunologik
a) Red cell in compatibility berupa reaksi tranfusi
hemolitik:
 Reaksi intravaskular cepat biasanya oleh
inkompatibilitas golongan darah ABO.
 Reaksi ekstravaskular cepat (imun antibodi
terutama Rh)
b) Reaksi panas yang timbul beru[pa panas
disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah,
menggigil, biasanya terjadi segera setelah

5
 tranfusi dimulai atau pada akhir tranfusi.
Bersifat ringan. Pengobatan yang diberikan
adalah antipiretik, antihistamin, atau
kortikosteroid dan tranfusi dengan tetesan
diperlambat
c) Reaksi alergi oleh karena anti protein antibodi,
berupa urtikaria sampai terjadi anafilaktik.
Pengobatannya dengan antihistamin. Sangat
jarang menimbulkan syok anafilaksi, hipotensi,
wheezing, dan kasus seperti ini diberikan
steroid, adrenalin dan terapi suportif lainnya.
d) Tranfusion related acute lung injury (TRALI)
terjadi bila plasma donorv mengandungantibodi
leukosit (Leuko-agglutinin) yang tidak cocok
dengan leukosit resepien. TRALI dapat
menyebabkan gagal jantung kongestif.
2) Non Imunologik
a) Infeksi bakteri terjadi akibat kontaminasi darah
atau kesalahan dalam penyimpanan darah.
b) Akibat tindakan kateterisasi intravena dapat
terjadi tromboplebitis, kelebihan cairan pada
sirkulasi dll
c) Hemolisis dapat timbul karena menggunakan
jarum yang terlalu kecil, kesalahan pada
penghangatan atau pendinginan darah
d) Hipotermi bila darah terlalu dingin, mudah
menyebabkan DIC pada bayi-bayi kecil.
e) Emboli bekuan darah atau agregasi
f) Hiperkalemia, terjadi pada darah hemolisis
selama penyimpanan
g) Hipokalsemia,
h) Kelainan metaboloik, sering terjadi pada
perdarahan masif.
b. Komplikasi tipe lambat (terjadi beberapa hari, minggu,
bulan, setelah tranfusi)
1) Imunologik
a) Delayed hemolitic tranfusion reaction (DHTR).
Kerusakan eritrosit ekstravaskular yang
disebabkan oleh adanya Ig G alloantibodi sel
eritrosit yang tidak bisa dideteksi tranfusi.
Ditandai dengan adanya penurunan Hb dan
peningkatan serum bilirubin
b) Aloimunisasi terhadap antigen dari sel eritrsoit
atau sel leukosit (HLA)
c) Purpura pasca tranfusi, sangat jarang terjadi.
Terjadi pda keadaan antibodi trombosit
membentuk respon sekunder dan merusak

6
 trombosit yang ditranfusikan
d) Tranfusion associated graft versus host disease
(GVHD)
2) Non Imunologik
a) Iron overload
b) Infeksi (Hepatitis B, C, A (jarang), non A non B,
HIV, CMV, malaria, sifilis, bruselosis,
triponosomiasis, parvovirus.

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Seluruh pasien yang mendapat transfusi

Pasien sudah pernah tercatat reaksi transfusi sebelumnya,

9 Kriteria eksklusi atau rutin ditransfusi (minimal 3 bulan dengan paling
sedikit 1 kali transfusi perbulan)

10 Numerator (A) Jumlah seluruh kejadian reaksi transfusi

11 Denominator (B) Jumlah seluruh pelaksanaan pemberian transfusi

Jumlah seluruh kejadian reaksi transfusi dibagi Jumlah

12 Formula
seluruh pelaksanaan pemberian transfusi dikali 100%

13 Standar ≤0,01%

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Petugas laboratorium

19 Frekuensi Harian Triwulan

pengumpulan data

7
 X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis Koordinator Mutu dan Keselamatan Instalasi Patologi

20
data Klinik dan Mikrobiologi

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

8
2. Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
serius akibat efek samping obat

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Efek samping obat adalah reaksi obat yang tidak

dikehendaki yang terkait dengan kerja farmakologi.
Kejadian serius akibat efek samping obat adalah suatu
5 Definisi operasional kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan obat
meliputi kematian, mengancam jiwa, perawatan di rumah
sakit, perpanjangan masa rawat di rumah sakit,
menimbulkan kecacatan, kelainan bawaan sejak lahir, dan
clinically medical important.

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kejadian serius akibat efek samping obat yang

8 Kriteria inklusi membutuhkan tindakan penghentian obat, modifikasi obat,
atau diberikan terapi suportif.

9 Kriteria eksklusi -

10 Numerator (A) Jumlah seluruh kejadian serius akibat efek samping obat

11 Denominator (B) Jumlah seluruh pelaksanaan pemberian obat

Jumlah seluruh kejadian serius akibat efek samping obat

12 Formula dibagi Jumlah seluruh pelaksanaan pemberian obat dikali
100%

9
13 Standar 0%

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Petugas farmasi

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Koordinator Mutu dan Keselamatan Instalasi Farmasi
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

10
3. Kejadian Kesalahan Pengobatan yang Signifikan

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Kesalahan Pengobatan yang Signifikan

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
kesalahan pengobatan yang signifikan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Kesalahan pengobatan adalah kejadian akibat dari

kesalahan penulisan resep, penyiapan / peracikan, atau
pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan
ataupun tidak.

5 Definisi operasional Kejadian kesalahan pengobatan yang signifikan adalah

segala bentuk kejadian kesalahan obat yang
menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien atau
membahayakan kesehatan dan keselamatannya.
Penentuan kejadian kesalahan pengobatan yang
signifikan berdasarkan pada pendapat profesional.

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kejadian kesalahan pengobatan yang signifikan

8 Kriteria inklusi
berdasarkan pada pendapat profesional

9 Kriteria eksklusi -

Jumlah seluruh kejadian kesalahan pengobatan yang

10 Numerator (A)
signifikan

11 Denominator (B) Jumlah seluruh pelaksanaan pemberian obat

12 Formula Jumlah seluruh kejadian kesalahan pengobatan yang

signifikan dibagi Jumlah seluruh pelaksanaan pemberian

11
 obat dikali 100%

13 Standar 0%

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Petugas farmasi

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Koordinator Mutu dan Keselamatan Instalasi Farmasi
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

12
4. Kejadian Perbedaan Besar Antara Diagnosis Pra Operasi dan Diagnosis Pasca
Operasi

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Kejadian Perbedaan Besar Antara Diagnosis Pra Operasi

1 Nama indikator
dan Diagnosis Pasca Operasi

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan
diagnosis pasca operasi

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Kejadian perbedaan besar antara diagnosis pra operasi

dan diagnosis pasca operasi adalah ketidakselarasan
antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah
5 Definisi operasional tindakan operasi. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk
diagnosis banding, dengan memfokuskan pada pasien
operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan
operasi yang bertujuan untuk diagnostik.

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kejadian perbedaan besar antara diagnosis pra operasi

8 Kriteria inklusi
dan diagnosis pasca operasi

9 Kriteria eksklusi -

Jumlah seluruh kejadian perbedaan besar antara

10 Numerator (A)
diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi

11 Denominator (B) Jumlah seluruh pasien yang dioperasi

12 Formula Jumlah seluruh kejadian perbedaan besar antara

diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi dibagi

13
 Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dikali 100%

13 Standar 0%

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Petugas Instalasi Bedah Sentral

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis Koordinator Mutu dan Keselamatan Instalasi Bedah

20
data Sentral

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

14
5. Kejadian Tidak Diharapkan atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama Sedasi
Prosedural Tanpa Memandang Cara Pemberian

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Kejadian Tidak Diharapkan atau Pola Kejadian Tidak

1 Nama indikator Diharapkan Selama Sedasi Prosedural Tanpa Memandang
Cara Pemberian

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
3 Tujuan
selama sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

5 Definisi operasional Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak

diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang
cara pemberian meliputi kejadian sebagai berikut:
a. Henti jantung
Henti jantung adalah berhentinya aliran darah akibat
kegagalan jantung untuk berkontraksi secara efektif.
Gejala: hilangnya kesadaran, tidak ada nafas/nafas
yang abnormal, nadi karotis tidak teraba/ tidak ada
denyut jantung.
b. Reaksi alergi
Reaksi hipersensitif/alergi adalah respon imun yang
berlebihan terhadap stimulasi antigen pada individu
yang sebelumnya telah tersensitisasi.
Manifestasi reaksi alergi dapat berupa urticaria,
pruritus, angioedema (pada faring, laring dan trakea
dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas),
bronkospasme, edema paru, hipotensi, takikardi,
aritmia.
c. Mual dan muntah
Tanpa pemberian profilaksis, mual dan muntah dapat
terjadi 20-30% pada populasi pasien yang menjalani
operasi dan mencapai 70-80% pada pasien yang
mempunyai faktor risiko.

15
 d. Aspirasi
Aspirasi pulmonal adalah masuknya material dari
orofaring atau saluran gasterointestinal ke orofaring
dan jalan nafas bawah.
Aspirasi dapat menyebabkan pneumonitis atau
pneumonia.
Pneumonitis aspirasi akut ditandai dengan distres
pernafasan, bronkospasme, sianosis, takikardi dan
dyspnea.
e. Obstruksi jalan nafas
Penyebab utama obstruksi jalan nafas pada pasien
yang tidak sadar adalah jatuhnya lidah ke laring
posterior. Penyebab lain, diantaranya laringospasme,
edema glotis, sketer, muntah, pack yang tertinggal,
darah, atau penekanan eksternal pada trakea.
Sumbatan parsial menimbulkan suara snoring/gurgling.
Sumbatan total menyebabkan terhentinya aliran udara
dan hilangnya suara nafas dan dapat disertai
pergerakan dinding dada yang paradoksikal.
f. Cedera saraf
Cedera saraf dapat terjadi akibat anestesi regional
atau memposisikan pasien (terjadi penekanan, tarikan,
iskemia pada saraf).
Gejala berupa palsy (kelemahan, berkurang/hilangnya
sensasi).
g. Depresi Nafas
Golongan obat-obatan sedasi seperti benzodiazepine
dan obat sedasi lain dapat menyebabkan depresi
nafas hingga apneu. Tingkat beratnya depresi nafas
yang terjadi tergantung dosis, semakin besar dosis
yang diberikan maka semakin besar resiko depresi
nafas. Resiko depresi nafas juga dipengaruhi oleh rute
pemberian obat, pemberian obat intravena dapat
menyebabkan respiratorik arrest

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak

8 Kriteria inklusi diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang
cara pemberian

9 Kriteria eksklusi -

16
 Jumlah seluruh kejadian tidak diharapkan atau pola
10 Numerator (A) kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian

Jumlah seluruh pelaksanaan sedasi prosedural tanpa

11 Denominator (B)
memandang cara pemberian

Jumlah seluruh kejadian tidak diharapkan atau pola

kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
12 Formula memandang cara pemberian dibagi Jumlah seluruh
pelaksanaan sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian dikali 100%

13 Standar 0%

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Dokter Anestesi

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Koordinator Mutu dan Keselamatan Departemen Anestesi
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

17
6. Kejadian Tidak Diharapkan atau Pola Kejadian Tidak Diharapkan Selama Anestesi
Tanpa Memandang Cara Pemberian

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Kejadian Tidak Diharapkan atau Pola Kejadian Tidak

1 Nama indikator Diharapkan Selama Anestesi Tanpa Memandang Cara
Pemberian

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
selama anestesi tanpa memandang cara pemberian

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

5 Definisi operasional Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak

diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian meliputi kejadian sebagai berikut:
a. Henti jantung
Henti jantung adalah berhentinya aliran darah akibat
kegagalan jantung untuk berkontraksi secara efektif.
Gejala: hilangnya kesadaran, tidak ada nafas/nafas
yang abnormal, nadi karotis tidak teraba/ tidak ada
denyut jantung.
b. Reaksi alergi
Reaksi hipersensitif/alergi adalah respon imun yang
berlebihan terhadap stimulasi antigen pada individu
yang sebelumnya telah tersensitisasi.
Manifestasi reaksi alergi dapat berupa urticaria,
pruritus, angioedema (pada faring, laring dan trakea
dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas),
bronkospasme, edema paru, hipotensi, takikardi,
aritmia.
c. Mual dan muntah
Tanpa pemberian profilaksis, mual dan muntah dapat
terjadi 20-30% pada populasi pasien yang menjalani
operasi dan mencapai 70-80% pada pasien yang
mempunyai faktor risiko.

18
 d. Aspirasi
Aspirasi pulmonal adalah masuknya material dari
orofaring atau saluran gasterointestinal ke orofaring
dan jalan nafas bawah.
Aspirasi dapat menyebabkan pneumonitis atau
pneumonia.
Pneumonitis aspirasi akut ditandai dengan distres
pernafasan, bronkospasme, sianosis, takikardi dan
dyspnea.
e. Hipertemi maligna
Hipertemi maligna merupakan kelainan genetik
hipermetabolik pada otot yang timbul setelah terpapar
anestesi inhalasi atau suksinilkolin (agen pencetus).
Manifestasi klinis berupa rigiditas otot masseter atau
otot lain, demam, hiperkarbia, overaktivitas simpatis
(takikardi, aritmia, hipertensi).
f. Trauma jalan nafas
Trauma jalan nafas dapat terjadi akibat instrumentasi
seperti pemasangan pipa endotrakea, laryngeal mask
airway (LMA), transesophageal echocardiogram probe,
dan emergency airway.
Trauma gigi (tanggal, goyah, patah) merupakan
komplikasi yang paling sering. Gejala lain dapat
berupa nyeri tenggorokan, suara serak, dan sesak.
g. Obstruksi jalan nafas
Penyebab utama obstruksi jalan nafas pada pasien
yang tidak sadar adalah jatuhnya lidah ke laring
posterior. Penyebab lain, diantaranya laringospasme,
edema glotis, sketer, muntah, pack yang tertinggal,
darah, atau penekanan eksternal pada trakea.
Sumbatan parsial menimbulkan suara snoring/gurgling.
Sumbatan total menyebabkan terhentinya aliran udara
dan hilangnya suara nafas dan dapat disertai
pergerakan dinding dada yang paradoksikal.
h. Cedera saraf
Cedera saraf dapat terjadi akibat anestesi regional
atau memposisikan pasien (terjadi penekanan, tarikan,
iskemia pada saraf).
Gejala berupa palsy (kelemahan, berkurang/hilangnya
sensasi).

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

7 Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

19
 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak

8 Kriteria inklusi diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian

9 Kriteria eksklusi -

Jumlah seluruh kejadian tidak diharapkan atau pola

10 Numerator (A) kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian

Jumlah seluruh pelaksanaan anestesi tanpa memandang

11 Denominator (B)
cara pemberian

Jumlah seluruh kejadian tidak diharapkan atau pola

kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
12 Formula memandang cara pemberian dibagi Jumlah seluruh
pelaksanaan anestesi tanpa memandang cara pemberian
dikali 100%

13 Standar 0%

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Dokter Anestesi

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Koordinator Mutu dan Keselamatan Departemen Anestesi
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

20
 Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu
dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

21
7. Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang

terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan
kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam
5 Definisi operasional dari organ-organ pendukung saluran kemih ( ginjal, ureter,
kandung kemih, uretradan jaringan sekitar retro peritonial
atau rongga perinefrik ), karena penggunaan kateter urine
> 48 jam

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Kriteria inklusi Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah sebagai
berikut:
1) Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
 Demam ( > 38 ° C )
 Urgensi
 Frekuensi
 Disuria
 Nyeri supra publik
2) Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun :
 Demam > 38 ° C rektal

22
  Hipotermi < 37 ° C rektal
 Apnea
 Bradikardia
 Letargia
 Muntah - muntah
3) Tes Diagnostik :
 Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit
esterase dan / atau nitrit
 Piuri ( terdapat ± 10 lekosit per ml atau terdapat 3
lekosit per LPB ( mikroskop kekuatan tinggi/1000x )
dari urin tanpa dilakukan sentrifugasi )
 Ditemukan kuman dengan perwarnaan gram dari
urin yang tidak di sentrifugasi
 Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan
uropatogen yang sama( bakteri gram negatif atau S.
Sapro phyticus ) dengan jumlah ≥ 102 koloni per ml
dari ut=rin yang tidak di kemihkan ( kateter atau
aspirasi suprapubik )
 Kultur ditemukan ≤ 10.5 koloni / ml kuman patogen
tunggal ( bakteri gram negatif atau S.
Saprophyticus ) pada pasien yang dalam
pengobatan antimikroba efektif untuk ISK
 Dokter mendiagnosis sebagai ISK
 Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK

Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine

9 Kriteria eksklusi
menetap

10 Numerator (A) Jumlah seluruh kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

11 Denominator (B) Jumlah seluruh hari pemasangan kateter urine menetap

Jumlah seluruh kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

12 Formula dibagi Jumlah seluruh hari pemasangan kateter urine
menetap dikali 1000‰

13 Standar ≤4,7‰

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

16 Wilayah Rumah sakit

23
 pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

24
8. Kejadian Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan infeksi

saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
5 Definisi operasional setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda – tanda infeksi saluran
nafas

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kriteria inklusi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

adalah sebagai berikut:
1) Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
 Demam ( ≥ 38 ° C ) tanpa ditemui penyebab lainnya
 Leukepinia ( < 4000 WBC / mm 3 ) atau leukositasis
( ≥ 12.000 SDP / mm3 )
8 Kriteria inklusi 2) Dan minimal di disertai 2 dari tanda berikut :
 Timbulnya onset baru sputum purulen atau
perubahan sifat sputum
 Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0.2 dari FiO2
sebelumnya
 Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3cmH2O
dari PEEP sebelumnya selama 2 hari berturut turut

25
 Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi
9 Kriteria eksklusi
mekanik

Jumlah seluruh kejadian Ventilator-Associated Pneumonia

10 Numerator (A)
(VAP)

11 Denominator (B) Jumlah seluruh hari pemasangan ventilasi mekanik

Jumlah seluruh kejadian Ventilator-Associated Pneumonia

12 Formula (VAP) dibagi Jumlah seluruh hari pemasangan ventilasi
mekanik dikali 1000‰

13 Standar ≤5,8‰

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

26
9. Kejadian Healthcare Associated Pneumonia (HAP)

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Healthcare Associated Pneumonia (HAP)

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Healthcare Associated Pneumonia (HAP) merupakan

infeksi akut pada parenkim paru setelah pasien di rawat di
5 Definisi operasional
rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan
sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

Kriteria inklusi Healthcare Associated Pneumonia (HAP)

adalah sebagai berikut:
1) Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
 Demam ( ≥ 38 ° C ) tanpa di temui penyebab lainnya
 Leukopenia ( < 4.000 WBC / mm 3 ) atau leukositosis
8 Kriteria inklusi (≥ SDP / mm3 )
2) Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
 Timbulnya onset baru sputum purulen atau
perubahan sifat sputum
 Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0.2 dari FiO2
sebelumnya

Pasien yang sudah pneumonia dari rumah atau luar rumah

9 Kriteria eksklusi
sakit

27
 Jumlah seluruh kejadian Healthcare Associated
10 Numerator (A)
Pneumonia (HAP)

11 Denominator (B) Jumlah seluruh hari tirah baring

Jumlah seluruh kejadian Healthcare Associated

12 Formula Pneumonia (HAP) dibagi Jumlah seluruh hari tirah baring
dikali 1000‰

13 Standar ≤1‰

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

28
10. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Infeksi Aliran Darah (IAD) merupakan infeksi aliran darah

terkait pemasangan central venous catheter ( CVC ),
5 Definisi operasional peripheral chateter, chateter haeomodialysis, arterial line,
peripheral inserted central catheter ( PIIC ), intraaortic
ballon pump dengan konfirmasi laboratorium

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Kriteria inklusi Infeksi Aliran Darah (IAD) adalah sebagai
berikut:
1) Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari
kateter intravaskuler dan darah perifer tidak berkaitan
dengan infeksi di tempat lain
2) Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai
berikut : Demam > 38 ° C, menggigil atau hipotensi
tanpa penyebab lainnya dan diperoleh hasil
laboratorium hasil yang positif yang tidak berhubungan
dengan infeksi di tempat lain
3) Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
intravaskuler pada anak berusia < 1 tahun : memiliki
minimal satu dari tanda tanda berikut :
 Demam ( suhu tubuh > 380 ° C per rektal )

29
  Hipotermia ( < 370 C per rektal ), apnea, atau
bradikardia
 Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan
kateter vaskuler
 Terdapat bakteri pathogen dalam biakan kuman

Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di rumah

9 Kriteria eksklusi
sakit

Jumlah seluruh kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

10 Numerator (A)
(IADP)

11 Denominator (B) Jumlah seluruh hari pemasangan CVL

Jumlah seluruh kejadian Infeksi Aliran Darah Primer dibagi

12 Formula
Jumlah seluruh hari pemasangan CVL dikali 1000‰

13 Standar ≤15‰

Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

23 Communication Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

plan dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan

30
 pengumuman

11. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Infeksi Daerah Operasi (IDO) merupakan Infeksi yang

5 Definisi operasional terjadi luka operasi atau organ / ruang yang terjadi dalam
waktu 30 sampai 90 hari pasca tindakan operasi

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Kriteria inklusi Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah

sebagai berikut:
1) Infeksi luka operasi di bagi 3 yaitu :
 Infeksi luka operasi superficial / surgical site infection
superficial incisional site (SSI) adalah infeksi luka
operasi yang terjadi 30 hari setelah operasi dan
hanya mengenai kulit dan jaringan sub kutan dengan
gejala : aliran nanah purulen dari tempat insisi atau
terdapat minimal salah satu gejala infeksi berikut
yaitu : bengkak, kemerahan, nyeri, panas
 Infeksi luka operasi dalam (profundal) /surgical site
infection (SSI) Deep incisional adalah infeksi yang
terjadi 30 harisampai 90 hari pasca tindakan operasi
dengan kriteria terdapat salah satu keadaan sebagai

31
 berikut : terdapat drainase purulen dari tempat insisi
dalam biakan positif dari specimen berupa cairan
yang keluar dari luka atau jaringan insisi dalam yang
di ambil dengan cara aseptic.insisi superficial yang di
sengaja dibuka oleh dokter dan memberikan hasil
kultur dan terdapat setidaknya satu gejala atau tanda
seperti bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan
suhu 38 ° C dokter yang merawat menyatakan
infeksi
 Infeksi luka operasi organ / rongga adalah infeksi
yanf terjadi 30 hari sampai 90 hari pasca tindakan
operasi menyangkut bagian tubuh kecuali insisi kulit,
fasia, lapisan otot yang di buka atau di manipulasi
selama tindakan operasi dan terdapat edikit satu
keadaan berikut : terdapat paling drainase purulen
yang berasal dari drain yang di tempatkan pada
organ / rongga terkait, biarkan positif dari spesimen
berupa cairan yang keluar dari luka atau jaringan
organ / rongga terkait, abses atau tanda infeksi yang
melibatkan organ / rongga yang dibuktikan dengan
pemeriksaan langsung, prosedur infasif,
pemeriksaan histologi atau pemeriksaan radiologi
dan dokter yang menangani manyatakan terjadi IDO
2) Jenis operasi
 Bersih
Dilakukan pada daerah / kulit yang pada kondisi pra
bedah tidak terdapat peradangan dan tidak
membuka traktus respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring, traktus uranarius, atau
traktus bilier, operasi berencana dengan penutupan
kulit primer, dengan atau tanpa pemakaian drain
tertutup
 Bersih tercemar
Luka operasi yang membuka traktus digestivus,
traktus bilier, traktus uranarius, traktus respiratorius
sampai dengan orofaring atau traktus reproduksi
kecuali ovarium

9 Kriteria eksklusi Pasien yang di operasi di RS luar RSMH

10 Numerator (A) Jumlah seluruh kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

11 Denominator (B) Jumlah seluruh kasus operasi

Jumlah seluruh kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)

12 Formula
dibagi Jumlah seluruh kasus operasi dikali 100%

13 Standar ≤2%

14 Sumber data Rekam medis Hasil survey

32
 Sensus harian X Lainnya:

SIM RS Laporan insiden /

worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

33
12. Kejadian Phlebitis

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Phlebitis

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Phlebitis merupakan pada daerah lokal tusukan infus

ditemukan tanda – tanda merah, seperti terbakar,
5 Definisi operasional
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat purulen
atau mengeluarkan cairan bila ditekan

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Pasien yang terpasang infus perifer

9 Kriteria eksklusi Pasien dengan plebitis sebelum pemasangan IVL

10 Numerator (A) Jumlah seluruh kejadian Phlebitis

11 Denominator (B) Jumlah seluruh hari pemasangan IVL

Jumlah seluruh kejadian Phlebitis dibagi Jumlah seluruh

12 Formula
hari pemasangan IVL dikali 1000‰

13 Standar ≤1,5‰

14 Sumber data Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

SIM RS Laporan insiden /

34
 worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

35
13. Kejadian Wabah Penyakit Menular

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

1 Nama indikator Kejadian Wabah Penyakit Menular

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Wabah penyakit menular yang selanjutnya disebut wabah

adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular
dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat
5 Definisi operasional
secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada
waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan
malapetaka

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Pasien yang terserang wabah penyakit menular di RSMH

9 Kriteria eksklusi -

Jumlah seluruh pasien yang terserang wabah penyakit

10 Numerator (A)
menular di RSMH

11 Denominator (B) Jumlah seluruh pasien rawat inap di rumah sakit

Jumlah seluruh pasien yang terserang wabah penyakit

12 Formula menular di RSMH dibagi Jumlah seluruh pasien rawat inap
di rumah sakit dikali 100%

13 Standar 0%

14 Sumber data Rekam medis Hasil survey

36
 Sensus harian X Lainnya:

SIM RS Laporan insiden /

worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data IPCN

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite PPI
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

37
14. Kejadian pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan
rumah sakit yang tidak meninggal/tidak cedera serius

INDIKATOR TREND DAN KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Kejadian pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang

1 Nama indikator perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak
meninggal/tidak cedera serius

2 Tipe indikator Input Proses X Output

Dapat dilakukannya tindak lanjut atas pelaporan kejadian

3 Tujuan
infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan

Kemanjuran X Keselamatan

Kelayakan Efisiensi

Ketersediaan Kesinambungan
4 Dimensi mutu
Efektivitas Kompetensi

Ketepatan waktu Kemudahan akses

Kenyamanan

Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan

5 Definisi operasional keluar lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/tidak
cedera serius

Menjadi indikator yang wajib dipantau dalam Standar

Rasionalisasi Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan Joint
6
pemilihan indikator Commission International Accreditation Standards for
Hospitals 6th edition

Referensi / Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

7 literatur / dasar Joint Commission International Accreditation Standards for
hukum Hospitals 6th edition

8 Kriteria inklusi Pasien jiwa

9 Kriteria eksklusi -

Jumlah seluruh pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang

10 Numerator (A) perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak
meninggal/tidak cedera serius

11 Denominator (B) Jumlah seluruh pasien rawat inap di rumah sakit

Jumlah seluruh pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang

perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak
12 Formula
meninggal/tidak cedera serius dibagi Jumlah seluruh
pasien rawat inap di rumah sakit dikali 100%

13 Standar 0%

38
 Rekam medis Hasil survey

Sensus harian X Lainnya:

14 Sumber data
SIM RS Laporan insiden /
worksheet

15 Ukuran sampel Sesuai SPO Pengambilan Sampel

Wilayah
16 Rumah sakit
pengamatan

Metodologi
17 Retrospektif X Concurrent
pengumpulan data

18 Pengumpul data Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

Harian Triwulan
Frekuensi
19
pengumpulan data
X Bulanan Tahunan

Pelaksana analisis
20 Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien
data

Rencana analisis
21 Menggunakan line chart
data

Bulanan Semester
Periode analisis
22
data dan pelaporan
X Triwulan Tahunan

Data dilaporkan kepada Direksi dan kepada Komite Mutu

dan Keselamatan melalui laporan bulanan. Data juga akan
Communication
23 disampaikan kepada staf melalui rapat rutin setiap bulan
plan
dan melalui penempelan grafik capaian di papan
pengumuman

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Herlambang, Susatyo. 2016. Manajemen Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit.

Yogyakarta: Gosyen Publishing.
2. Bustami. 2011. Penjaminan Mutu Pelayanan Kesehatan & Akseptabilitasnya. Jakarta:
Penerbit Erlangga.
3. UU Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2017. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.
Jakarta: Komisi Akreditasi Rumah Sakit
5. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Nomor:
YR.01.01/XVII.2/138/2019 Tanggal 22 Januari 2019 Tentang Indikator Trend dan
Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

40