Laporan PMKP Triwulan 1 TH 2023 RSDK

LAPORAN PENINGKATAN MUTU
& KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I TAHUN 2023
NAMA PELAPOR Dr. Fertica Doures NR

UNIT KERJA : KOMITE MUTU
TGL : 08 April 2023
JUMLAH HALAMAN :
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAKH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG
Jalan Raya Ketapang-Sampang No.7 Tlp: 081217427804
Emai : rsdketapang@sampangkab.go.id
SAMPANG (69261)
KATA PENGANTAR
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,
untuk itu RS melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan standar akreditasi Nasional Edisi 1 tahun 2017 Kegiatan ini di
lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS
dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Laporan Triwulan I tahun 2023 ini di buat untuk mengevaluasi

perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit
kerja dari Bulan Januari sampai Bulan Maret 2023. Dalam laporan ini
pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD Ketapang,
direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam
SPM, 2008) dengan RS Lain yang setipe serta standar dari WHO.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dan menyelesaikan Laporan Kegiatan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Triwulan I Tahun 2023 di Rumah Sakit Umum
Daerah Ketapang.
Sampang, April 2023
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA 01
PENGANTAR........................................................................................................ 02
DAFTAR ISI
….................................................................................................................. 04
BAB I PENDAHULUAN 05
A. Latar
Belakang...........................................................................................
...
B. Tujuan…………………...................................................................... 07
......... 07
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP TRIWULAN I TAHUN 08
2023 09
A. Kegiatan Pokok 09
1. Indikator Mutu Prioritas ............................................................ 10
2. Indikator Nasional Mutu KemenKes .........................................
3. Indikator Mutu Unit.................................................................... 11
B. Cara Melakukan Kegiatan............................................................... 13
C. Jadwal Kegiatan ............................................................................. 26
D. Pencatatan dan Pelaporan ............................................................. 28
BAB III HASIL KEGIATAN 39
A. Hasil Monitoring Indikator Mutu Nasional........................................
B. Analisis Indikator Nasional Mutu ..................................................... 54
C. Pengukuran Indikator Layanan Prioritas ........................................ 62
D. Analisis Hasil Monitoring Indikator Mutu Prioritas .......................... 70
E. Pengukuran Indikator Mutu Unit...................................................... 76
F. Analisis Indikator Mutu Unit 84
1. Rawat Inap .............................................................................. 94
2. Laboratorium............................................................................. 98
3. Radiologi................................................................................... 102
4. IBS............................................................................................ 108
5. Rekam Medik............................................................................ 110
6. Sanitasi...................................................................................... 117
7. IPS RS....................................................................................... 121
8. Keuangan ................................................................................. 124
9. IGD............................................................................................ 134
10. Ambulance................................................................................ 139
11. Rawat Jalan............................................................................... 151
12. NICU ......................................................................................... 154
13. Farmasi..................................................................................... 156
14. VK Bersalin................................................................................ 162
15. KMKB........................................................................................ 164
16. ICU . ......................................................................................... 165
17. gizi ............................................................................................ 167
18. ppi ............................................................................................
19. humas .......................................................................................
20. security .....................................................................................
21. ..................................................................................................
G. Laporan Insiden Keselamatan Pasien....................................................
BAB IV PENUTUP................................................................................................
EVALUASI
PROGRAM KERJA KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG
TRIWULAN I TAHUN 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah ketapang untuk
dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan
pasien, untuk itu RS melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan standar akreditasi Kementrian Kesehatan tahun
2023. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Berdasarkan standar PMKP , dapat di klarifikasikannya indikator
rumah sakit sebagai berikut : Indikator Nasional Mutu, indikator Prioritas,
Indikator 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, indikator di area prioritas
serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. yang dilaporkan hasil
pemantauannya dalam Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang
diambil dari indikator SPM dan prioritas di unit.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.
Penyahihan / validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu
dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua.
Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk
dikatakan sebagai data valid.
Laporan Triwulan I tahun 2023 ini di buat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi /
unit kerja dari bulan Januari sampai Maret.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Ketapang
melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP untuk Triwulan I tahun 2023 di tiap-tiap
unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang
dilakukan oleh tim / komite unit terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai berikut:
1) Program manajemen risiko di tim manajemen risiko
2) Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di
unit kerja
3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
4) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan
5) Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang
keperawatan
6) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite
PPI
7) Morning Report di Komite Medik
8) Audit Medik di Komite Medik
9) Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
10)Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana
kerjasama
11)Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d. Didapatkannya rekomendasi dari Representasi Pemilik mengenai
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN I (JANUARI-MARET)TAHUN 2023
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien layanan prioritas di RSUD Ketapang mengutamakan
pada pelayanan Kegawatdaruratan. Berikut adalah klasifikasi layanan
indikator prioritas yang terbagi menjadi tiga area yaitu sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Prioritas
a) Indikator Sasaran Keselamatan pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien (100%)
2. Peningkatan komunikasi yang efektif (100%)
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (100%)
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
(100%)
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (100%)
6. Pengurangan risiko pasien jatuh (100%)
b) Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
1. Waktu tunggu di IGD < 2jam pada pasien triage kuning (100%)
2. Penerapan PPK dan CP terintegrasi (80%)
c) Indikator sesuai tujuan strategis RS (KPI)
1. Market retention (>80%)
d) Indikator Terkait perbaikan sistem
1. Kepatuhan jadwal petugas sampling darah di rawat inap (80%)
e) Indikator terkait Manajemen Resiko
1. Proses Timbang terima Pasien (100%)
2. Indikator Nasional Mutu Kemenkes
a) Kepatuhan kebersihan tangan
b) Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
c) Kepatuhan identifikasi pasien
d) Waktu tanggap operasi seksio secara emergency
e) Waktu tunggu rawat jalan
f) Penundaan operasi elektif
g) Kepatuhan waktu visite dokter
h) Pelaporan hasil kritis laboratorium
i) Kepatuhan penggunaan formularium nasional
j) Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
k) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
l) Kecepatan waktu tanggap complain
m) Kepuasan pasien
3. Indikator Mutu Unit
a) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada pasien Rawat Inap
b) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Jam 06.00-14.00
c) Kecepatan waktu menangani kerusakan alat 30 menit
d) Angka kelengkapan pengisian surgical safety checklist di kamar
operasi
e) Kelengkapan Laporan Operasi
f) Ketepatan identifikasi pasien
g) Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
h) Kelengkapan asesmen awal dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap.
i) Waktu tunggu pemberian obat jadi ≤30 menit
j) Ketepatan waktu pemberian makanan pasien rawat inap
k) Angka kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
B. Cara Melakukan Kegiatan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan valid data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil penyampaian indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
5. Melakukan pembandingan data dengan rumah sakit lain
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
Kegiatan dilakukan dengan cara:
a. Rapat internal unit kerja
b. Rapat antar unit kerja
c. Rapat Direktur dengan staf struktural
d. Rapat Direktur dengan komite medik
e. Rapat dengan Komite PMKP
f. Pelatihan inhouse training
g. Pelatihan keluar rumah sakit
h. Simulasi
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-
masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan
mutu dengan teknik PDSA oleh penanggungjawab pengumpul data
indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan tiap bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi
data mutu setiap 3 bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap 3 bulan
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data unit, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh penanggungjawab pengumpul data.
Hasil analisa tersebut kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu
Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu
terintegrasidan terkumpul di komite Mutu dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan/setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap unit
kerja dan ditembuskan Komite Mutu setiap bulan selambat-lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data di tuangkan dalam laporan tertulis
kemuadian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. HASIL MONITORING INDIKATOR NASIONAL MUTU
NO STANDA
Indikator Januari Februari Maret
R
Kepatuhan kebersihan 80 82 80
01 tangan >85%
Kepatuhan 72 75 76
02 penggunaan alat 100%

pelindung diri (APD)
Kepatuhan identifikasi 85 86 86
03 pasien 100%
Waktu tanggap operasi 100 100 100
04 seksio secara 100%

emergency
Waktu tunggu rawat 60 54 61

05 80%
jalan
Penundaan operasi 4,6 0 1,5

06 2 hari <5%
elektif
Kepatuhan waktu visite 67 68 67

07 dokter 80%
Pelaporan hasil kritis 75 75 80

08 laboratorium 100%
Kepatuhan 80 85 85
09 penggunaan 80%
formularium nasional
Kepatuhan terhadap 75 75 76
10 alur klinis (clinical 80%

pathway)
Kepatuhan upaya 70 74 75
pencegahan risiko
11 100%
pasien jatuh
Kecepatan waktu 71 57 100

12 tanggap complain 75%
Kepuasan pasien
13 >85%
67 67 65
B. ANALISAINDIKATOR NASIONAL MUTU
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan.
Kepatuhan Kebersihan Tangan
88%
87%
86%
85% Kepatuhan Kebersihan Tangan
84%
83%
82%
81%
80%
Juli Agustus September
N
BULAN NUM DENUM TOTAL
O
1. JANUARI 160 200 80
2. FEBRUARI 164 200 82
3. MARET 161 200 80
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari capaian
kepatuhan kebersihan tangan adalah 80%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari capaian
kepatuhan kebersihan tangan adalah 82%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret capaian
kepatuhan kebersihan tangan adalah 80%
Plan Do Study Action

Mengupayakan Petugas mulai Terjadi Meningkatkan
agar target patuh peningkatan capaian dengan
indikator terhadap angka terus menerus
kepatuhan Hand pelaksanaan kepatuhan melakukan
Hygiene tetap Hand Hygiene kebersihan monitoring dan
tercapai pada tangan dari evaluasi oleh IPCLN
Triwulan
berikutnya waktu ke waktu di semua unit
Melakukan
monitoring evaluasi
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

(APD)
83%
82% 82%
81% Kepatuhan penggunaan Alat
80% 80% Pelindung Diri (APD)
79%
78%
77%
76% 76%
75%
74%
73%
NO BULAN NUM DENUM TOTAL

Analisa :
1. Januari 124 171 72
2. Februari 128 171 75
3. Maret 129 171 76
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari

capaian kepatuhan menggunakan APD adalah 74%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari
capaian kepatuhan menggunakan APD adalah 80%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret
capaian kepatuhan menggunakan APD adalah 80%

Mengupayakan Petugas Pencapaian 1. Sosialisasi ulang
agar target masih belum bulanan dengan komdik,
indikator sepenuhnya belum YanMed,ka PPIdan
kepatuhan patuh memenuhi Koordinator rawatinap,
Penggunaan terhadap 100% rawat jalan tentang
APD tetap penggunaan penggunaan APD.
tercapai pada
Triwulan APD 2. tingkatkan capaian
berikutnya dengan terus menerus
melakukan monitoring
dan evaluasi oleh
IPCLN di semua unit
3. Kepatuhan identifikasi pasien.
Kepatuhan identifikasi pasien
100%
90%
80%
70%
60% Kepatuhan identifikasi pasien
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret
N
O
1. Januari 255 299 85
2. Februari 256 281 86
3. Maret 256 287 86
Analisa :
Analisis capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari
capaian melakukan identifikasi pasien dg benar adalah 85%.
Kepatuhan petugas terhadap identifikasi pasien semakin
meningkat, namun pelaporan belum sepenuhnya dijalankan.
Mengupayaka Petugas Rata – rata 1. meningkatkan standar
n agar mulai Capaian sudah capaian hingga100%
target indikator memahami hampir 2. pertahankan capaian
tetap tercapai pentingnya mencapai dengan terus
pada Triwulan identifikasi standar 100%. memberikan edukasi
berikutnya pasien pentingnya identifikasi
pasien dengan benar
3. melakukan koordinasi
dengan unit terkait
4.
Waktu tanggap Operasi Sesksio Sesarea Emergensi (<30 menit)
Waktu tanggap Operasi Seksio Sesarea

Emergency (<30 menit)
120%
100%
80%
60%
40% Waktu tanggap Operasi

Seksio Sesarea Emergency
(<30 menit)
20%
0%
N
O
1. Januari 1 1 100
2. Februari 1 1 100
3. Maret 1 1 100 Analisis :
Analisis Capaianpada bulan Januari- maret 2023 ada pasien yg
di putuskan untuk dilakukan tindakan operasi SC emergensi adalah
100%.

Mengupay Petugas Rata – rata 1. Melakukan monitoring
akan agar sudah Capaian sudah dan evaluasi kesiapan
target memahami mencapai staf, DPJP, sarana dan
indikator Waktu standar 100%. prasarana pendukung
tetap tanggap tindakan operasi SC
tercapai Operasi Emergensi
pada Sesksio 2. Kepala unit melakukan
Triwulan Sesarea Sosialisasi Waktu
berikutnya Emergensi tanggap Operasi
(<30 menit) Sesksio Sesarea
Emergensi (<30 menit)
5.
Waktu tunggu rawat jalan.
Waktu tunggu rawat jalan
100
95
90
Waktu tunggu rawat jalan
85
80
75
70

1. Januari 7680 128 60
2. Februari 5760 128 54
3. Maret 6400 128 61
Analisa :
capaian jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 60 menit
adalah 60%.
Analisis capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari
adalah 54%
adalah 61%.
Waktutunggu rawat jalan masih lebih dari 60 menit hal ini
karena pendafraan online belum berjalan dan rendahnya pengetahuan
masyarakat tentang antrian online sehingga mereka kurang informasi
tentang jam pelayanan di rumah sakit.
Mengupay Proses Rata – rata 1. mengoptimalkan sistem
akan pendaftaran Capaian berbasis IT untuk
Agar waktu pasien Rawat belum meminimalisir
tunggu Jalan masih melebihi perpanjangan waktu
pasien belum standar tunggu pasien Rawat jalan
rawat jalan menggunakan 80%. dengan bekerjasama dg
< 60 menit system online BPJS dengan
menggunakan aplikasi
JKN mobile sebagai
fasilitas pendaftaran online
2. Rekrutmen dokter organik.
6.
Penundaan operasi electif

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

1. Januari 3 83 3,6
2. Februari 0 70 0
3. Maret 1 123 0,8
Analisis :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Januari
sampai Maret tahun 2023 capaian jumlah pasien operasi elektif sesuai
jadwal adalah 3,1%.
Mengupayakan Petugas Rata – rata Mempertahankan
agar sudah Capaian sudah capaian dengan
target indikator memahami mencapai melakukan update daftar
tetap tercapai Penundaan standar <5%. pasien operasi
pada Triwulan operasi electif
berikutnya
7.
Kepatuhan waktu visite dokter.
Kepatuhan waktu visite dokter
105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
N
O
1. Januari 40 58 68
2. Februari 41 58 68
Analisa :
3. Maret 41 60 68
Analisis
Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Januari capaian jumlah
pasien yang di visite jam 06.00-14.00 adalah 68%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Februari
capaian jumlah pasien yang di visite jam 06.00-14.00 adalah 68%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Maret
capaian jumlah pasien yang di visite jam 06.00-14.00 adalah 68%.

Mengupay 1. Visit DPJP rata – rata Rata – rata 1. meningkatkan
akan agar dilakukan setelah Capaian capaian dengan
kepatuhan selesai jam kerja sekitar sudah membrikan reward
Jam Visite jam dan sesuai hari mencapai kepada DPJP yang
dokter 80% pelayanan di poli standar paling patuh visite
15 .00 – jam 21.00 WIB 80% sesuai dengan jam
2. Dokter yang ada di yang ditentukan
RSDK merupakan 2. Rekrutmen dokter
dokter mitra dari RS Organik
lain
8. Pelaporan hasil kristis laboratorium
Pelaporan hasil kritis laboratorium
102%
100%
98%
Pelaporan hasil kritis labora-
96% torium
94%
92%
90%
88%
N
O
1. Januari 12 15 80
Analisa :
3. Maret 24 30 80
Analisis
Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Januari 2023 capaian jumlah
lab kritis yang dilaporkan adalah 80%.
capaian jumlah lab kritis yang dilaporkan adalah 80%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Maret capaian
jumlah lab kritis yang dilaporkan adalah 80%.

Mengupayakan Petugas sudah Dari waktu ke mempertahankan
agar mulai waktu belum capaian dengan cara
target indikator memahami mencapai 100% terus melakukan
tetap tercapai Pelaporan hasil karena belum monitoring dan evaluasi
pada Triwulan kristis adanya pelaporan hasil kritis
berikutnya laboratorium kedisiplinan laboratorium
petugas jaga
untuk ,mencatat
kejadian tsb
9.
Kepatuhan penggunaan formularium nasional.
Kepatuhan penggunaan fomularium nasional
102%
100%
98%
Kepatuhan penggunaan fomu-
96% larium nasional
94%
92%
90%
88%
N
O
1. Januari 102 128 80
2. Februari 109 128 85
3. Maret 110 128 85
Analisa :
2023 capaian jumlah resep yang sesuai dengan formularium adalah
80%
2023 capaian jumlah resep yang sesuai dengan formularium adalah
85%
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Maret 2023
capaian jumlah resep yang sesuai dengan formularium adalah 85%

Mengupayaka 1. Petugas mulai Rata-rata mempertahankan
n agar memahami sudah capaian dengan cara
target indikator Kepatuhan mencapai terus melakuakan
tetap tercapai terhadap standar 80% monitoring dan
pada Triwulan formularium evaluasi pelaporan
berikutnya nasional penerapan
formularium nasional
bulanan oleh
penanggungjawab
MPP
10.
Kepatuhan terhadap alur klinis (klinical Pathway)
Kepatuhan terhadap klinis (Klinical Pathway)
90%
80%
70% Kepatuhan terhadap klinis (Klin-
60% ical Pathway)
50%
40%
30%
20%
10%
0%
N
O
1. Januari 30 40 75
3. Maret 31 41 76
Analisa :
Analisis capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari capaian
kepatuhan terhadap CP adalah 75%.
capaian kepatuhan terhadap CP adalah 76%.
kepatuhan terhadap CP adalah 76%.
Mengupayaka Petugas mulai Capaian tiap meningkatkan capaian
n agar memahami bulannya dengan cara terus
target indikator Kepatuhan belum melakuakan monitoring
tetap tercapai terhadap alur klinis mencapai dan evaluasi pelaporan
pada Triwulan (klinical Pathway) target penerapan CP bulanan
berikutnya oleh penanggungjawab
MPP
11.
Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh pasien
Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh

pasien
105%
100%
95% Kepatuhan upaya pencegahan

resiko jatuh pasien
90%
85%
80%
75%
N
O
1. Januari 38 45 70
3. Maret 30 45 75 Analisa :
Analisis
Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari capaian kepatuhan
terhadap penerapan upaya pencegahan resiko pasien jatuh adalah 70%.
kepatuhan terhadap penerapan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
adalah 74%.
kepatuhan terhadap penerapan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
adalah 75%
Mengupay Petugas Rata-rata  Meningkatkan capaian
akan agar sudah sudah hampir dengan cara terus
target memahami mencapai melakuakan monitoring dan
indikator Kepatuhan standart yang evaluasi pelaporan
tetap upaya di penerapan upaya
tercapai pencegahan tetapkan100 pencegahan resiko pasien
pada resiko. jatuh % namun jatuh bulanan oleh seluruh
Triwulan pasien belum koordinator unit
berikutnya sepenuhnya  Kepala unit melakukan
terlaksana Pelaporan Kepatuhan upaya
karena pencegahan resikojatuh
terbatasnya pasien
SDM dan  Mengajukan usulan2 dari unit
sarana untuk fasilitas uapaya
prasarana pencegahan risiko jatuh
12. Ketepatan waktu tanggap complain.
Ketepatan waktu tanggap complain
105%
100%
95% Ketepatan waktu tanggap

85%
80%
75%
Januari februari maret

1. Januari 5 7 70
2. Februari 4 7 74
3. Maret 4 7 75
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari 2023
capaian respon terhadap komplain adalah 70%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Februari 2023
capaian respon terhadap komplain adalah 74%.
respon terhadap komplain adalah 75%.

Mengupayakan Petugas Rata-rata meningkatkan performa
agar berusaha hampir pelayanan dan berusaha
target indikator menanggapi mencapai mengatasi komplain yang
tetap tercapai komplain dari 80% terjadi dg berkoordinasi
pada Triwulan pasien dan dengan pihak terkait
berikutnya keluarga sesuai
grading
13.
Kepuasan pasien
Kepuasan pasien
120%
100%
80%
Ketepatan waktu tanggap
complain
60%
40%
20%
0%
Analisa :
Dari hasil pengolahan data kuesioner Survei Kepuasan Masyarakat di
lingkungan Rumah Sakit Umum Derah Ketapang didapatkan analisa
sebagai berikut:
1. Indeks per UnsurPelayanan
a. Nilai IKM setelah dikonversi = 3,54 x 25 =82.
b. Mutu PelayananB.
c. Kinerja Unit Pelayanan BAIK.
2. Prioritas peningkatan kualitaspelayanan
Kualitas pelayanan yang menjadi prioritas untuk ditingkatkan oleh
manajemen Rumah Sakit adalah unsur Sarana dan Prasarana.
C. PENGUKURAN INDIKATOR LAYANAN PRIORITAS
Unit Terkait Indikator STANDAR Januari Februari Maret
Indikator Ketepatan
Sasaran identifikasi (100%) 85 86 86
Keselamatan pasien
pasien Peningkatan
komunikasi (100%) 80 83 85
yang efektif
Peningkatan
keamanan
obat yang (100%) 74 79 83
perlu
diwaspadai
Kepastian
tepat-lokasi,
tepat-
(100%) 100 100 100
prosedur,
tepat-pasien
operasi
Pengurangan
risiko infeksi
terkait
(100%) 83 85 85
pelayanan
kesehatan
(Hand Hygine)
Pengurangan
risiko pasien (100%) 75 78 80
jatuh
Indikator Waktu tunggu (100%) 50 54 60
Pelayanan igd < 2jam
Klinis pada triage
Prioritas kuning
Penerapan
PPK dan CP (80%) 73 74 72
terintegrasi
Indikator Market
sesuai tujuan retention
(80%) 55 50 52
strategis RS
(KPI)
Indikator Kepatuhan
Terkait jadwal
perbaikan petugas
80% 65 68 69
system sampling
darah di rawat
inap
Indikator Proses
terkait timbang terima
100% 75 76 80
Manajemen pasien
Resiko
D. Analisis hasil Monitoring Indikator Mutu Prioritas
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Ketepatan identifikasi pasien
Ketepatan identifikasi pasien

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa :
capaian respon terhadap Ketepatan identifikasi pasien adalah 85%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari 2023
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret 2023

Mengupayaka Petugas Rata – rata  Meningkatkan
n agar belum belum capaian hingga
target indikator maksimal mencapai mencapai 100%
tetap tercapai melakukan standart yang  Kepala unit
pada Triwulan identifiikasi di tetapkan melakukan
berikutnya pasien yaitu 100% Pelaporan dengan
baik
 Supervisi kepala unit
b.
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif

99%
98%
97%
96%
95%
Analisa :
capaian Peningkatan komunikasi yang efektif adalah 80%.
capaian Peningkatan komunikasi yang efektif adalah 83%.
capaian Peningkatan komunikasi yang efektif adalah 85%
Mengupayakan Petugas Rata – rata  Meningkatkan
agar belum hampir standar capaian
target indikator maksimal mencapai hingga100%
tetap tercapai melakukan standart yang  Mengkoordinasikan
pada Triwulan dan mencatat sudah dengan Kepala unit
berikutnya kembali apa tetapkan yaitu melakukan
yang 100% Pelaporan
diperintahkan  Supervisi ke unit
 Melakukan
monitoring evaluasi
lakuakn apa yang
ditulis, tulis apayang
dilakukan
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Peningkatan keemanan obat yang perlu

diwaspadai
105%
100%
95%
Analisa :
capaian Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai adalah
74%.
79%.
83%.
Mengupayakan Petugas Belum  Meningkatkan capaian
agar target sudah mencapai standar capaian
indikator tetap memaham target yang hingga100%
tercapai pada i ditentukan  Kepala unit melakukan
Triwulan karena Pelaporan dengan baik
berikutnya kurangnya  Mengajukan
sarana dan permintaan sarana
prasarana prasarana yang
dibutuhkan
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Kepastian tepat lokasi, prosedur, dan pasien operasi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari –
maret 2023 capaian Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasiadalah 100%
Mengupayaka Petugas Rata –  Mempertahankan
n agar sudah ratasudah standar capaian
target indikator memahami mencapai hingga100%
tetap tercapai pentingnya standart yang  Kepala unit
pada Triwulan 3 tepat sudah melakukan
berikutnya ditetapkan yaitu Pelaporan
100%  Supervisi kepala
unit
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan
90%
88%
86%
84%
82%
80%
78%
76%
Analisa :
capaian Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan adalah
83%.
85%.
85%
Mengupayaka Petugas Rata – rata  Meningkatkan
n agar sudah hampir standar capaian
target indikator memahami mencapai target hingga100%
tetap tercapai yang di  Kepala unit
pada Triwulan tetapkan yaitu melakukan
berikutnya 100% Pelaporan
 Supervisi kepala
unit
f. Pengurangan risiko pasien jatuh
Pengurangan risiko pasien jatuh
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
Analisa :
capaian Pengurangan risiko pasien jatuh adalah 75%.
capaian Pengurangan risiko pasien jatuh adalah 78%.
capaian Pengurangan risiko pasien jatuh adalah 80%
Mengupayakan Petugas Rata – rata  Mempertahankan
agar target sudah belum standar capaian
indikator tetap memaham mencapai target hingga100%
tercapai pada i yang di  Kepala unit
Triwulan tetapkan yaitu melakukan
berikutnya 100% karena Pelaporan
terbatsanya  Supervisikepalauni
SDM dan t
sarana
prasarana
2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
a. Waktu tunggu di igd < 2jam pada triage kuning
P elaksanaan Triage Gawat Darurat
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari-
maret 2023 capaian waktu tunggu di igd <2 jam pada triage kuning
belum mencapai standar karena banyaknya kendala.
Mengupayaka Petugas belum Rata – rata  Meningkatkan
n agar begitu belum capaian
target indikator memperhatikan mencapai hingga100%
tetap tercapai waktu tuggu standart yang  Kepala unit
pada Triwulan sudah melakukan
berikutnya ditetapkan Pelaporan
yaitu 100%  Berkoordinasi
dengan pihak
terkait agar
pelayanan
berjalan
maksimal
b. Penerapan PPK dan CP terintegrasi
Penerapan PPK dan C P terintregasi
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa :
capaian Penerapan PPK dan CP terintegrasiadalah 73%.
capaian Penerapan PPK dan CP terintegrasiadalah 74%.
capaian Penerapan PPK dan CP terintegrasi adalah 72% ada kendala
belum ada kebijakan koordinator pelaksana tugas penetapan dan
pemantauan implementasi CP di unit pelayanan.
agar target sudah hampir standar capaian
indikator tetap memaham mencapai hingga80%
tercapai pada i standart yang di  Kepala unit
 Supervisi kepada
unit
3. Indikator sesuai tujuan strategis RS (KPI)
a. Market retention
Kepatuhan penanganan komplain
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa :
Maret 2023 capaian masih rendah rata-rata 53%, karena beberapa
sarana prasarana yang masih belum terpanuhi namun kami sudah
mengajukan permintaan agar terpanuhi dan dapat digunakan untuk
kelangsungan pelayanan.
agar target sudah belum standar capaian
indikator tetap memaham mencapai hingga80%
 Supervisi kepala
unit
2. Indikator Terkait perbaikan system
a. Kepatuhan jadwal petugas sampling darah di rawat inap
Kepatuhan Maintanance Pendaftaran Online pasien rawat

jalan
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa :
adalah 65%
2023 adalah 68%
adalah 69%

agar target sudah hampir standar capaian
indikator tetap memaham mencapai hingga 80%
 Membuat jadwal
pengambilan tiap
shift
3. Indikator terkait Manajemen Resiko
a. Proses timbang terima pasien
Ketersediaan sarpras upaya pencegahan pasien jatuh
86%
85%
84%
83%
82%
81%
80%
79%
78%
77%
Analisa :
capaian Ketersediaan sarpras upaya pencegahan pasien jatuhadalah
75%.
capaian Ketersediaan sarpras upaya pencegahan pasien jatuh adalah
76%.
capaianKetersediaan sarpras upaya pencegahan pasien jatuh adalah
80%
Mengupayakan Petugas Belum  Meningkatkan
agar target sudah mencapai pencapaian
indikator tetap memaham standart yang di standar capaian
tercapai pada i tetapkan yaitu hingga100%
Triwulan 100%  Kepala unit
berikutnya melakukan
Pelaporan
 Supervisi ke unit
E. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU UNIT
STANDA Februar
Unit kerja Indikator Januari Maret
R i
Rawat Inap Kepatuhan
kebersihan >85% 83 80 83
tangan
Kepatuhan alat
pelindung diri 100% 90 90 85
(APD)
Kepatuhan
identifikasi 100% 88 90 87
pasien
Kepatuhan
waktu visite >80% 68 68 67
dokter
Kelengkapan
asesmen awal
keperawatan
100% 100 100 100
1x24 jam
setelah pasien
rawat inap
Kepatuhan
upaya
pencegahan 100% 80 87 88
risiko jatuh
Kepatuhan
terhadap CP
80% 74 73 73
Ketepatan
waktu tanggap
komplain 80% 90 96 97
Pelaksanaan
proses trasnfer
pasien yang 100% 75 76 76
aman
Laboratorium Kepatuhan
tangan
Kepatuhan
penggunaan
100% 81 79 79
alat pelindung
diri (APD)
Pelaporan hasil
kritis 100% 87 80 83
laboratorium
Angka
kesalahan input 0% 2 0 2
hasil
Waktu tunggu
hasil pelayanan
Laboratorium
(Darah Lengkap 100% 90 90 90
& Kimia Klinik
kurang dari 140
menit)
Kepatuhan
jadwal petugas
sampling darah 100% 78 80 80
Radiolog Kepatuhan kebersihan
>85% 85 80 85
i tangan
Kepatuhan penggunaan
alat pelindung diri (APD)
100% 80 88 94
Kepatuhan identifikasi
pasien 100% 100 100 100
Kepatuhan pengisian
ceklist validasi 100% 80 81 85
pemerikasaan radiologi
Waktu Tunggu Hasil
Pelayanan Foto Toraks
<3 jam 90 93 95
Cito <3 jam
Bedah sentral Kepatuhan

tangan
Kepatuhan
penggunaan 99
100% 99 97
alat pelindung
diri (APD)
Kepatuhan
87
identifikasi 100% 75 89
pasien
penundaan
<5% 0 0 0
operasi elektif
Kelengkapan
pengisian >80% 66 68 69
laporan operasi
Kepatuhan 100% 100 100 100
upaya
pencegahan
resiko pasien
jatuh
Kepatuhan
pengisian
100% 100 100 100
checklist
surgical safety
Waktu tanggap
operasi seksio
80% 80 80 80
sesaria
emergency
Rekam medik Kepatuhan

kebersihan >85% 100 100 100
tangan
Kelengkapan
berkas
rekamedis
pasien rawat 100% 71 72 70
jalan setelah
selesai
pelayanan
sanitasi Kepatuhan
Kebersihan >85% 68 71 71
Tangan
Kepatuhan
Penggunaan
100% 68 71 68
Alat Pelindung
Diri (APD)
Kepatuhan 100% 73 68 69
pengangkutan
limbah medis
Instalasi Kepatuhan
Pemeliharaan kebersihan >85% 91 88 90
Sarana tangan
Kecepatan
waktu tanggap 100% 89 90 94
complain
Respon Time
perbaikan alat
80% 68 67 64
non medis (15
menit)
Keuangan Ketepatan
Waktu
100% 95 93 95
Penyerahan
Laporan
Intalasi Gawat Kepatuhan

Darurat (IGD) kebersihan >85% 99 99 99
tangan
Kepatuhan
penggunaan
100% 100 100 100
alat pelindung
diri (APD)
Kepatuhan
pasien
Waktu tunggu 100% 56 61 67
diigd < 2jam
pada pasien
triage kuning
Respon Time
pelayanan
dokter IGD/5 100% 90 90 90
menit
Kepatuhan
pencegahan
upaya risiko 100% 90 88 89
jatuh
Ambulance Kepatuhan
tangan
Kepatuhan
penggunaan
100% 93 80 89
alat pelindung
diri (APD)
Kecepatan
pemberian
100% 92 95 96
pelayanan < 30
menit
Rawat Jalan Waktu tunggu di

rawat jalan >80% 87 90 90
<60mnt
Ketersediaan
pelayanan >80% 86 87 86
rawat jalan
Kepatuhan 100% 100 100 100

identifikasi
pasien
Kepuasan
pelanggan 76,61% 82 83 81
Penggunaan
APD 100% 94 94 94
Neonatus KepatuhanKebersiha
n Tangan >85% 82 88 87
Kepatuhan
penggunaan alat 100% 70 79 75
pelindung diri (APD)
Kepatuhan
identifikasi pasien 100% 100 100 100
Kepatuhan waktu
>80% 64 69 71
visite dokter
Kepatuhan upaya
pencegahan risiko 100% 80 85 87
pasien jatuh
Kejadian APS
5% 0 0 4,7
Ketepatan timbang
terima pasien 100% 100 100 100
Instalasi Kepatuhan
Farmasi kebersihan >85% 80 84 82
tangan
Kepatuhan
penggunaan
80% 65 80 80
formularium
nasional
Kepatuhan
double chek/
tidak ada 100% 89 87 86
kesalahan
pemberian obat
Kepatuhan
penulisan
0% 2 9 3
kelengkapan
resep
Waktu tunggu
pemberian obat
80% 76 74 78
racikan <60
menit
Waktu tunggu
pemberian obat
80% 78 77 74
jadi < 30 menit
VK Bersalin Kepatuhan
Tangan
Kepatuhan
Penggunaan
100% 91 82 99
Alat Pelindung
Diri (APD)
Kepatuhan 100% 97 93 97
Identifikasi
Pasien
Kepatuhan
Upaya
Pencegahan 100% 80 85 98
Risiko Pasien
Jatuh
Angka kejadian
tidak
dilakukannya 100% 84 85 88
IMD pada bayi
baru lahir
Laundry Kepatuhan
tangan
Tidak adanya
kejadian linen 100% 2 3 2
yang hilang
Kepatuhan
penggunaan 100% 91 93 93
APD
ICU Kepatuhan
tangan
Kepatuhan
APD
Kepatuhan 100% 100 100 100
identifikasi
pasien
Kepatuhan
upaya
pencegahan 100% 100 100 100
pasien risko
jatuh
Kejadian pasien
APS/pulang
2% 16 18 30
paksa di ruang
icu
Ketepatan
timbang terima 100% 100 100 100
perawat
KMKB Klaim N-1

80% 70 70 73
Cleaning Kepatuhan
service kebersihan >85% 85 85 85
tangan
Kepatuhan
APD
Kepatuhan
upaya
pencegahan 100% 78 78 80
pasien risiko
jatuh
Security Kepatuhan
Tangan
Kepatuhan >90% 100 100 100
ronda 1x tiap
shift (Standart
100%)
Kepatuhan
APD
Gizi Kepatuhan
Tangan
Ketepatan
80% 89 87 88
pemberian diet
Ketepatan
waktu
pemberian 80% 78 96 88
makanan pasien
ranap
Kepatuhan
pasien
Parkir Kejadian hilang

karcis parkir
>85% 100 100 100
Humas Kepuasan
pasien
>76,61% 56 59 62
Kecepatan
waktu tanggap
komplain ≥80% 100 70 87
F. ANALISIS INDIKATOR MUTU UNIT

RAWAT INAP
1. Kepatuhan kebersihan tangan (.>85%)

88%
86%
84%
82%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
Analisa :
capaian Kepatuhan kebersihan tangan adalah 83%.
capaian Kebersihan cuci tangan adalah 80%.
capaian kepatuhan kebersihan tangan adalah 83%.
Mengupayakan Petugas sudah Rata – rata hampir Sosialisasi ulang
agar target patuh terhadap mencapai standart dengan Komdik,
indikator pelaksanaan yang di tetapkan YanMed, Ka PPI
kepatuhan Hand Hand Hygiene yaitu >85% dan Koordinator
Hygiene tetap rawat inap, tentang
tercapai pada Hand Hygiene.
Triwulan Melakukan
berikutnya. monitoring evaluasi
2. Kepatuhan alat pelindung diri (APD) (100%)
Kepatuhan alat pelindung diri (APD)

102%
100%
98%
Analisa:
Kepatuhan alat pelindung diri (APD) adalah 90%.
capaian Kepatuhan alat pelindung diri (APD) adalah 90%.
Kepatuhan alat pelindung diri (APD) adalah 85%.

kepatuhan alat penggunaan yaitu 100% karena dan koordinator
pelindung diri alat pelindung kurangnya rawat inap, tentang
tetap tercapai diri kesadaran kepatuhan alat
pada Triwulan petugas tentang pelindung diri.
berikutnya. pentingnya Melakukan
memakai APD monitoring evaluasi
saat melayani
pasien
3.
Kepatuhan waktu visite dokter (>80%)

105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
Analisa:
Kepatuhan waktu visite dokteradalah 68%.
capaian Kepatuhan waktu visite dokter adalah 68%.
capaianKepatuhan waktu visite dokter adalah 67%.

Mengupayakan Dokter belum Rata – rata belum Sosialisasi ulang
agar target bisa mencapai standart dengan Komdik,
indikator melaksanakan yang di tetapkan YanMed, dan
kepatuhan waktu visite jam yaitu >80% koordinator rawat
visite dokter tetap 06.00-14.00, inap, tentang
tercapai pada biasanya visite kepatuhan waktu
Triwulan dilakukan jam visite dokter.
berikutnya. 13.00-17.00 Merekrut dokter
Karena dokter organik
rs ketapang
juga
merupakan
dokter mitra di
tempat lain
4. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) (>80%)
Kepatuhan terhadap alur klinis

(klinikal pathway)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa:
Kepatuhan terhadap alur klinis adalah 74%.
capaian Kepatuhan terhadap alur klinis adalah 73%.
Kepatuhan terhadap alur klinis adalah 73%.

agar target patuh terhadap mencapai standart dengan koordinator
indikator pelaksanaan yang di tetapkan rawat inap, tentang
kepatuhan kepatuhan alur yaitu >80% hal ini kepatuhan alur
terhadap alur klinis. disebabkan klinis.
klinis tetap karena kondiis
tercapai pada klinis yang
Triwulan berbeda pada tiap
berikutnya. pasien
5. Kelengkapan asesmen awal keperawatan 1x24 jam setelah pasien rawat
inap (100%)
Kelengkapan asesmen awal keperawatan 1x24 jam

setelah pasien rawat inap
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa:
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari sampai
maret 2023 capaian Kelengkapan asesmen awal keperawatan 1x24
jam setelah pasien rawat inap adalah berkisar 95%.

Mengupayakan Petugas sudah Rata – rata belum Sosialisasi ulang
agar target patuh terhadap mencapai standart dengan koordinator
indikator pelaksanaan yang di tetapkan rawat inap, tentang
Kelengkapan pengisian yaitu 100% Kelengkapan
asesmen awal Kelengkapan asesmen awal
keperawatan asesmen awal keperawatan 1x24
1x24 jam setelah keperawatan jam setelah pasien
pasien rawat 1x24 jam rawat inap
inaptetap tercapai setelah pasien Melakukan
pada Triwulan rawat inap monitoring evaluasi
berikutnya. terhadap
kelengkapan
assesment awal
6. Kecepatan waktu tanggap complain (100%)
Kecepatan waktu tanggap complain

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa:
capaian Kecepatan waktu tanggap complain adalah 90%.
Pada bulan februari dan Maret juga masih ada beberapa komplain
yang tidak teratas, capaiannya 97%

Mengupayakan Petugas Rata – rata belum Sosialisasi ulang
agar target sudah patuh mencapai standart dengan Komdik,
indikator terhadap yang di tetapkan YanMed, dan
Kecepatan pelaksanaan yaitu 100% koordinator rawat
waktu tanggap Kecepatan Namun ada inap, tentang
complain tetap waktu tanggap masalah yang Kepatuhan Kecepatan
tercapai pada complain belum terselesaikan waktu tanggap
Triwulan yaitu tentang air complain
berikutnya.
7. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (0%)
Tidak adanya kejadian pasien jatuh

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Series 1
Analisa:
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari-maret
2023 capaian 83%.

Mengupayakan Petugas Rata – rata Sosialisasi ulang dengan
agar target sudah patuh hampir mencapai koordinator rawat inap,
indikator Tidak terhadap standart yang di tentang pentingnya
adanya kejadian pelaksanaan tetapkan yaitu upaya pencegahan
pasien jatuh Tidak adanya 100% risiko pasien jatuh
tetap tercapai kejadian Melakukan monitoring
pada Triwulan pasien jatuh evaluasi pada tiap
berikutnya. assesment upaya jatuh
8. Kepatuhan identifikasi pasien
Analisa :
Analisa capaian bulan januari 2023 untuk indikator kepatuhan identifikasi
pasien adalah 88%
Analisa capaian bulan februari 2023 untuk indikator kepatuhan identifikasi
pasien adalah 90%
Analisa capaian bulan maret 2023 adalah 90%

agar target sudah patuh hampir mencapai koordinator rawat inap,
indikator Tidak terhadap standart yang di tentang pentingnya
adanya kejadian pelaksanaan tetapkan yaitu upaya pencegahan
pasien jatuh Tidak adanya 100%, petugas risiko pasien jatuh
tetap tercapai kejadian kadang kurang Melakukan monitoring
pada Triwulan pasien jatuh melakukan evaluasi pada tiap
berikutnya. identifikasi assesment upaya jatuh
apalagi bila sudah
kenal dengan
pasien dan
keluarganya
9. Kejadian infeksi arteri perifer phlebitis (1%)
Kejadian infeksi nosokomial phlebitis

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Series 1
Analisa:
2023 capaian 0%.

Mengupayakan Petugas sudah Rata – rata Sosialisasi ulang
agar target patuh terhadap hampir mencapai dengan Ka PPI dan
indikator Kejadian pelaksanaan standart yang di koordinator rawat
infeksi arteri Kejadian tetapkan yaitu 0% inap, tentang
perifer phlebitis infeksi Hal ini karena Kejadian infeksi
tetap tercapai phlebitis pada bulan bulan phlebitis.
pada Triwulan tersebut belum Melakukan monitoring
berikutnya. ada sosialisasi evaluasi kejadian
untuk pelaporan infeksi arteri phlebitis
10. Pelaksanaan proses transfer pasienr yang aman (100%)
Analisa :
Analisas capaian pelaksanaan proses transfer pasien yang aman bulan
Januari 2023 adalah 80%
Analisa capaianpelaksanaan proses transfer pasien yang aman bulan
februari adalah 86%
Analisa capaian pelaksanaan proses transfer pasien yang aman bulan
Maret adalah 87%
Mengupayakan Petugas harus Belum Sosialisasi ulang
agar target benar-benar tercapainya dengan ka tim dan
indikator proses melaksanakan pelaksanaan koordinator rawat
transfer pasien proses tranfer proses transfer inap, tentang
yang aman tetap pasien dengan pasien dengan pentingnya koordinasi
tercapai pada aman aman karena antar petugas jaga
Triwulan kadang serah untuk memeberikan
berikutnya. terima info tentang kondisi
atauoperan jaga terbaru pasien
perawat tidak Melakukan monitoring
dilakukan dengan evaluasi secara
baik dan lengkap berkala
LABORATORIUM
1. Kepatuhan kebersihan tangan (>85%)
Kepatuhan kebersihan tangan

94.5
94
93.5
93
92.5
92
91.5
91
Series 1
Analisa:
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari– maret
2023capaian Kepatuhan kebersihan tangan adalah 85%.
Kepatuhan kebersihan tanganadalah 86%.

Mengupayakan Petugas sudah Rata – rata sudah Sosialisasi ulang
agar target patuh mencapai standart dengan Komdik,
indikator terhadap yang di tetapkan YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan pelaksanaan yaitu >85% koordinator
kebersihan Kepatuhan Laboratorium, tentang
tangan tetap kebersihan Kepatuhan kebersihan
tercapai pada tangan tangan.
Triwulan
berikutnya.
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) (100%)
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

(APD)
93.2
93
92.8
92.6
92.4
92.2
92
91.8
91.6
91.4
Series 1
Analisa:
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) adalah 80%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari sampai
maret 2023 capaian Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
adalah 81%.

Mengupayakan Petugas sudah petugas mulai Sosialisasi ulang
agar target patuh terhadap abai terhadap dengan Komdik,
indikator pelaksanaan kepatuhan YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD koordinator
penggunaan alat penggunaan sehingga capaian Laboratorium, tentang
pelindung diri alat pelindung kepatuhan APD Kepatuhan
(APD) tetap diri (APD) tidak mencapai penggunaan alat
tercapai pada standar pelindung diri (APD)
Triwulan
berikutnya.
3. Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)
Pelaporan hasil kritis laboratorium

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa:
maret 2023, capaian Pelaporan hasil kritis laboratorium sebesar 80%

Mengupayakan Petugas Rata – rata belum Sosialisasi ulang
indikator terhadap yang di tetapkan YanMed, dan
Pelaporan hasil pelaksanaan yaitu 100% karena koordinator
kritis laboratorium Pelaporan lemahnya penulisan Laboratorium, tentang
tetap tercapai hasil kritis pelaporan hasil kritis Pelaporan hasil kritis
pada Triwulan laboratorium lab laboratorium
berikutnya.
4. Angka kesalahan input hasil (0%)
Angka kesalahan input hasil

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Series 1
Analisa:
capaian Angka kesalahan input hasil adalah 2%.
capaian Angka kesalahan input hasiladalah 0%.
capaian Angka kesalahan input hasiladalah 2%.
Masih terdapat kesalahan kejadian pengetikan hasil sehingga salah
input hasil.

Mengupayakan Petugas sudah Masih terdapat Sosialisasi ulang
agar target patuh terhadap kejadian kesalahan dengan Komdik,
indikator pelaksanaan ketik hasil sehingga YanMed, dan
Angka pelaporan Angka keluaran hasil juga koordinator
kesalahan kesalahan input salah hal ini karena Laboratorium,
input hasiltetap hasil petugas terburu- tentang Angka
tercapai pada buru saat kesalahan input hasil
Triwulan mengetikkan hasil Menambah tenaga
berikutnya. terutama pada hari analis
danjam rame Rekrutmen petugas
analis
5. Kepatuhan jadwal petugas sampling darah (100%)
Analisa :
Analisa capaian indikator kepatuhan jadwal petugas sampling darah bulan
januari 2023 adalah 78%
analisa capaian indikator kepatuhan jadwal petugas sampling darah bulan
februari adalah 80%
analisa capaian indikator kepatuhan jadwal petugas sampling darah bulan
maret 2023 adalah 80%
Mengupayakan Petugas Pencapaian bulanan Sosialisasi ulang
agar target masih belum mencapai dengan Komdik,
indikator jadwal kurang patuh target karena YanMed, dan
petugas sampling terhadap beberapa hal. koordinator
darah agar jdawal Laboratorium, tentang
tercapai pada sampling jadwal petugas
Triwulan darah sampling darah agar
berikutnya. bisa lebih efisien
6. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium (Darah Lengkap & Kimia
Klinik kurang dari 140 menit) (100%)
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium (Darah

Lengkap & Kimia Klinik kurang dari 140 menit)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series 1
Analisa:
februari 2023 capaian Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
(Darah Lengkap & Kimia Klinik kurang dari 140 menit) adalah 90%.
Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium (Darah Lengkap & Kimia
Klinik kurang dari 140 menit) adalah 90%.
Mengupayakan Petugas Pencapaian bulanan Sosialisasi ulang
agar target sudah patuh belum mencapai dengan Komdik,
indikator Waktu terhadap target YanMed, dan
tunggu hasil Waktu Hal ini disebabkan koordinator
pelayanan tunggu hasil karena da hari-hari Laboratorium, tentang
Laboratoriumtetap pelayanan tertentu yang Waktu tunggu hasil
tercapai pada Laboratorium pelayanan poli pelayanan
Triwulan spesialis lengkap, Laboratorium
berikutnya. permintaan lab Menambah tenaga
banyak namun analis
petuga lab hanya 1
RADIOLOGI

99
98
97
96
95
94
93
92
Series 1
Analisa:
Kepatuhan kebersihan tangan adalah 85%.

agar target patuh terhadap hampir dengan Komdik,
indikator pelaksanaan Hand mencapai YanMed, Ka PPI
kepatuhan Hand Hygiene standart yang di dan koordinator
Hygiene tetap tetapkan yaitu Radiologi, tentang
tercapai pada >85%. Hand Hygiene.
Triwulan Melakaukan
secara berkala

(APD)
97.5
97
96.5
96
95.5
95
94.5
94
93.5
93
92.5
Series 1
Analisa:

Mengupayakan Petugas sudah patuh Rata – rata Sosialisasi ulang
agar target terhadap hampir dengan Komdik,
indikator pelaksanaanpenggunaan mencapai YanMed, Ka PPI
Kepatuhan alat pelindung diri (APD) standart yang dan koordinator
penggunaan alat di tetapkan Radiologi, tentang
pelindung diri yaitu 100%. Kepatuhan
(APD) tetap penggunaan alat
tercapai pada pelindung diri
Triwulan (APD).
berikutnya.
3. Kepatuhan identifikasi pasien (100%)

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa:
2023 capaian Kepatuhan identifikasi pasien adalah 100%.

agar target patuh terhadap sudah mencapai dengan Komdik,
indikator pelaksanaan standart yang di YanMed, Ka
Kepatuhan identifikasi tetapkan yaitu koordinator Radiologi,
identifikasi pasien pasien 100%. tentang Kepatuhan
tetap tercapai pada identifikasi pasien.
Triwulan
berikutnya.
4. Kepatuhan pengisian ceklist validas/form permintaan pemerikasaan
radiologi (100%)
Kepatuhan pengisian ceklist validasi

pemerikasaan radiologi
120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa:
maret 2023 capaian Kepatuhan pengisian ceklist validasi pemerikasaan
radiologi belum mencapai 100% yaitu 83% karena ketidakpatuhan
petugas unit pengirim dalam pengisian kelengkapan form tersebut

Mengupayakan Petugas sudah patuh Rata – rata Sosialisasi ulang
agar target terhadap sudah dengan Komdik,
indikator pelaksanaanpengisian mencapai YanMed,
Kepatuhan ceklist validasi standart yang koordinator
pengisian ceklist pemerikasaan di tetapkan Radiologi, tentang
validasi radiologi yaitu 100%. Kepatuhan
pemerikasaan pengisian ceklist
radiologi tetap validasi
tercapai pada pemerikasaan
Triwulan radiologi.
berikutnya.
5. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Toraks <3 jam (<3 jam)
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax cito <3 jam

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Series 1
Analisa:
maret 2023 capaian Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Toraks Cito <3
jam adalah 90% karena kurangnya petugas radiologi yang berjaga shift.
Sehingga kadang petugas terlambat datang.

agar target patuh terhadap mencapai dengan Komdik, Yan
indikator waktu pelaksanaan standart yang di Med, koordinator
tunggu hasil waktu tunggu tetapkan yaitu <3 Radiologi, tentang
pelayanan foto hasil pelayanan jam. waktu tunggu hasil
thorax cito tetap foto thorax cito pelayanan foto thorax
tercapai pada cito.
Triwulan
berikutnya.
BEDAH SENTRAL

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Analisa :
Tidak tercapainya angka kepatuhan cuci tangan diruang IBS
karena kadangkala terkendala ketersediaan air bersih.

kepatuhan Hand Hand Hygiene yaitu >85% dan Koordinator
Hygiene tetap bedah, tentang
tercapai pada Hand Hygiene.
Triwulan
berikutnya.

(APD)
100.2
100
99.8
99.6
99.4
99.2
99
98.8
98.6
98.4
Series 1
Analisa :
februari 2023 capaian Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
adalah 99%.
capaian Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) adalah 97%.
Petugas patuh terhadap penggunaan APD di Instalasi Bedah
sentral.

indikator pelaksanaan yang di tetapkan Yan Med, Ka PPI
kepatuhan penggunaan yaitu 100% dan koordinator
penggunaan alat alat pelindung walaupun kadang bedah, tentang
pelindunf diri diri masih harus Kepatuhan alat
tetap tercapai diingatkan dulu pelindung diri..
pada Triwulan
berikutnya.

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan identifikasi pasien adalah 95%.
Rata-rata semua pasien dilakukan identifikasi dengan benar
untuk menghindari ha-hal yang tdiak diinginkan.

indikator pelaksanaan yang di tetapkan Yan Med, dan
kepatuhan identifikasi yaitu 100% koordinator bedah,
Kepatuhan pasien tentang Kepatuhan
identifikasi pasien identifikasi pasien.
tetap tercapai
pada Triwulan
berikutnya.
4. Penundaan operasi elektif (<5%)
penundaan operasi elektif
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Series 1
0.1
0
Analisa :
2023 capaian Penundaan operasi elektif adalah 0%. Tidak ada pasien
yang dijadwalkan operasi yang tertunda.

Penundaan Penundaan yaitu <5% koordinator bedah,
operasi elektif operasi elektif tentang Penundaan
tetap tercapai operasi elektif.
pada Triwulan
berikutnya.
5. Kepatuhan pengisian checklist surgical safety (100%)
Kepatuhan pengisian checklist kelengkapan isi instrument

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan pengisian checklist surgical safety adalah 100%.
maret 2023 capaian Kepatuhan pengisian checklist surgical safety
adalah 100%.

Kepatuhan Kepatuhan yaitu 100% koordinator bedah,
pengisian pengisian tentang Kepatuhan
checklist checklist pengisian checklist
kelengkapan isi kelengkapan isi kelengkapan isi
instrument tetap instrument. instrument.
tercapai pada Melakukan
Triwulan monitoring evaluasi
berikutnya. untuk memastikan
pelayanan berjalan
aman dan nyaman
6. Kelengkapan pengisian laporan operasi (80%)
Kepatuhan petugas terhadap jadwal pembersihan ruang operasi
secara berkala
120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
capaian adalah 66%.
capaian adalah 68%.
capaian adalah 71%.
Selama 3 bulan pada triwulan ke 1 petugas belum patuh terhadap
pengisian kelengkapan laporan operasi

Kepatuhan petugas yaitu 80% koordinator bedah,
petugas terhadap terhadap tentang Kepatuhan
jadwal jadwal petugas terhadap
pembersihan pembersihan jadwal pembersihan
ruang operasi ruang operasi. ruang operasi
secara berkala secara berkala.
tetap tercapai
pada Triwulan
berikutnya.
7. Waktu tanggap operasi seksio sesaria emergency (80%)
Waktu tanggap operasi seksio sesaria

emergency
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Series 1
Analisa :
sampai maret 2023 capaian Waktu tanggap operasi seksio sesaria
emergency adalah 0%. semua rencana operasi emergency bisa
dilakukan <30 menit

indikator Waktu pelaksanaan yang di tetapkan Yan Med, dan
tanggap operasi Waktu tanggap yaitu 80% koordinator bedah,
seksio sesaria operasi seksio tentang Waktu
emergency tetap sesaria tanggap operasi
tercapai pada emergency seksio sesaria
Triwulan emergency.
berikutnya.
REKAM MEDIS

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
sampai maret 2023 capaian kepatuhan kebersihan tangan adalah 100%.

indikator pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, Ka PPI
Kapatuhan Kapatuhan yaitu 100% dan koordinator
kebersihan kebersihan rekam medis,
tangan tetap tangan tentang Kapatuhan
tercapai pada kebersihan tangan
Triwulan
berikutnya.
2. Kelengkapan berkas rekamedis pasien rawat jalan setelah selesai
pelayanan (100%)
Kelengkapan berkas rekamedis pasien rawat jalan setelah

selesai pelayanan
8.2
7.8
7.6
7.4
7.2
6.8
6.6
6.4
Series 1
Analisa :
sampai februari capaian Kelengkapan berkas rekamedis pasien rawat
jalan setelah selesai pelayanan adalah 71%.
capaian Kelengkapan berkas rekamedis pasien rawat jalan setelah
selesai pelayanan adalah 70%.
Petugas pelayanan kadang kurang patuh terhadap pengisian
rekam medis karena jadwal praktek dokter dari sore hingga malam hari
dan karena terburu-buru sehingga ada beberpa isi RM yang terlewat.
agar target patuh terhadap hampir dengan Komdik,
indikator pelaksanaan mencapai YanMed, dan
Kelengkapan Kelengkapan standart yang koordinator rekam
berkas rekamedis berkas ditetapkan yaitu medis, tentang
pasien rawat jalan rekamedis <10% Kelengkapan berkas
setelah selesai pasien rawat rekamedis pasien
pelayanan tetap jalan setelah rawat jalan setelah
tercapai pada selesai selesai pelayanan
Triwulan pelayanan
berikutnya.
SANITASI
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (>85% )

71.5
71
70.5
70
69.5
69
68.5
68
67.5
67
66.5
Series 1
Analisa :
sampai februari capaian kepatuhan kebersihan tangan adalah 68%.
capaian kepatuhan kebersihan tangan adalah 71%.
Kadang petugas abai karena merasa tidak kontak dengan pasien
langsung.

Kapatuhan Kapatuhan yaitu >85% dan koordinator
kebersihan kebersihan rekam medis,
tangan tetap tangan tentang Kapatuhan
tercapai pada kebersihan tangan
Triwulan Melakukan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) (100%)
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

71.5
71
70.5
70
69.5
69
68.5
68
67.5
67
66.5
Series 1
Analisa :
capaian kepatuhan penggunaan alat pelindung diri adalah 68%.
capaian Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri adalah 71%.
capaian kepatuhan penggunaan alat pelindung diri adalah 71%.

Kapatuhan Kapatuhan yaitu 100% dan koordinator
penggunaan penggunaan rekam medis,
alat pelindung alat pelindung tentang Kapatuhan
diri tetap diri penggunaan alat
Triwulan Melakukan
secara berkala
3. Kepatuhan pengangkutan limbah medis sesuai jadwal (100%)
Kepatuhan pengelolaan limbah medis padat dikelola sesuai

dengan SPO
93.2
93
92.8
92.6
92.4
92.2
92
91.8
91.6
91.4
Series 1
Analisa :
maret 2023 capaian kepatuhan pengangkutan mencapai 75%.
Capaian masih terbilang rendah karena pihak ke 3 kadang
terlambat mengangkut, namun sejauh ini masih tefektif dan teratasi.

indikator pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, koordinator
kepatuhan kepatuhan yaitu 100% kesehatan
pengelolaan pengelolaan lingkungan, tentang
limbah medis limbah medis kepatuhan
padat dikelola padat dikelola pengelolaan limbah
sesuai dengan sesuai dengan medis padat dikelola
SPO tetap SPO sesuai dengan SPO
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.
INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA (IPS)

94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
Series 1
Analisa :
Bisa dikatakan bahwa petugas IPS sudah patuh kebersihan tangan
dan kesadaarannya tinggi. ala
indikator pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, Ka PPI ,
Kepatuhan kepatuhan yaitu >85% dan koordinator IPS,
kebersihan kebersihan tentang Kepatuhan
tangan tetap tangan kebersihan tangan.
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.
2. Kecepatan waktu tanggap complain kerusakan alat (100%)

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
maret 2023 capaian Kecepatan waktu tanggap complain kerusakan alat
adalah 90%.
Untukmeanggapi komplain kerusakan alat bisa langsung ditanggapi
namun apabila kerusakan tidak bisa ditangani maka proses perbaikan
masih menunggu Hal ini dikarenakan petugas IPS hanya 1 orang untuk
mengecek semua alat di rumah sakit ketapang.

Mengupayakan Petugas Rata – rata sudah Sosialisasi ulang
indikator terhadap yang ditetapkan YanMed, dan
Kecepatan pelaksanaan yaitu 100% koordinator instalasi
waktu tanggap waktu tanggap pemeliharaan sarana,
complain tetap komplain. tentang Kecepatan
tercapai pada waktu tanggap
Triwulan complain
berikutnya. Merekrut tenaga ahli
KEUANGAN
1. Kepatuhan penyeraghan laporan keuangan

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
AnalisiKetepatan Waktu Penyerahan Laporan bulan januari 90%
(sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya)
AnalisiKetepatan Waktu Penyerahan Laporan bulan februari 93%
(sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya)
AnalisiKetepatan Waktu Penyerahan Laporan bulan maret rat-rata
96% (sebelum tanggal 5 pada bulan berikutnya)

Mengupayakan Petugas Rata – rata sudah Berkoordinasi dengan
agar targhet sudah patuh mencapai standart kasubag TU dan
idnikator terhadap yang ditetapkan pihakpihak terkait
teroenuhi. pelaksanaan yaitu 100%.
pelpaoran
keuangan
INTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
1. Kepatuhan kebersihan tangan (85%)

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
maret 2023 capaian kebersihan tangan adalah 100%.

indikator terhadap yang ditetapkan YanMed, Ka PPI dan
kepatuhan pelaksanaan yaitu >85%. koordinator IGD,
kebersihan kebersihan tentang kebersihan
tangan tetap tangan tangan
tercapai pada Tetap melakukan
Triwulan monitoring evaluasi.
berikutnya.

(APD)
120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
maret 2023 capaian Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
adalah 100%.

indikator pelaksanaan standart yang YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan Kepatuhan ditetapkan yaitu koordinator IGD,
penggunaan penggunaan alat 100%. tentang Kepatuhan
alat pelindung pelindung diri penggunaan alat
diri (APD) tetap (APD) pelindung diri (APD)
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
sampai maret 2023 capaian Kepatuhan identifikasi pasien adalah
100%. Semua petugas semua shift patuh terhadap identifikasi pasien

indikator terhadap yang ditetapkan YanMed, dan
Kepatuhan pelaksanaan yaitu 100%. koordinator IGD,
identifikasi Kepatuhan tentang Kepatuhan
pasien tetap identifikasi identifikasi pasien
tercapai pada pasien
Triwulan
berikutnya.
4. Respon Time pelayanan dokter IGD/5 menit (5 menit)
Respon Time pelayanan dokter IGD/5 menit

16
14
12
10
0
Series 1
Analisa :
Analisa capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari sampai maret
2023 85% pasien mendapatkan pelayanan IGD <5 mneit. Namun masih
ada yang belum tercapai karena bisa jadi pada saat tersebut, kondisi IGD
sedang penuh ataupun dokter jaga sedang visite di ranap.
agar target sudah patuh mencapai dengan Komdik,
indikator Respon terhadap standart yang YanMed, dan
Time pelayanan pelaksanaan ditetapkan yaitu 5 koordinator IGD, tentang
dokter IGD tetap Respon menit Respon Time pelayanan
tercapai pada Time dokter IGD.
Triwulan pelayanan Melakuakn monitoring
berikutnya. dokter IGD evaluasi
Melakukan rekrutmen
dokter umum
5. Waktu tunggu di IGD <2 jam pada psien triage kuning
Respon Time pelayanan dokter IGD/5 menit

16
14
12
10
0
Series 1
Analisa :
sampai maret 2023 capaianwaktu tunggud i iGD rata rata 66% hasil ini
masih belum mencapai standar karena banyak kendala di bebrapa unit,
misal unit ranap tidak bisa menerima operan pasien karena belum
siapnya petugas dan kamar rawat inap. Serta di laboratorium apabila
banyak pasien rawat jalan, pemeriksaan laboratorium jadi trhambat.

Time pelayanan pelaksanaan ditetapkan yaitu 2 koordinator IGD, tentang
dokter IGD tetap Respon jam Respon Time pelayanan
Triwulan pelayanan Monitoring evaluasi
berikutnya. dokter IGD ketepatan waktu
pelayanan
6. Kepatuhan pencegahan upaya risiko jatuh
Analisa :
Analisa capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari sampai maret 2023
mencapai 93% karena kadang kondisi klinis pasien yang berbeda. Serta
terbatasnya sarana dan prasarana

Time pelayanan pelaksanaan ditetapkan yaitu koordinator IGD, tentang
dokter IGD tetap Respon 80% Respon Time pelayanan
Triwulan pelayanan Melakukan monitoring
berikutnya. dokter IGD evaluasi secara berkala
AMBULANCE

85
80
75
70
65
60
Series 1
Analisa :
Petugas ambulance tergolong patuh melakukan kebersihan cuci
tangan walaupun tidak kontaklangsung dengan pasien

indikator pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, Ka PPI ,
Kepatuhan kepatuhan namun kadang dan koordinator
kebersihan kebersihan apabila pasien ambulan, tentang
tangan tetap tangan banyak dan air mati Kepatuhan
tercapai pada tidakbs cuci jadang kebersihan tangan.
Triwulan yaitu >85%
berikutnya.
2.
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) (100%)

(APD)
120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri adalah 80%.

indikator pelaksanaan standart yang YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan Kepatuhan ditetapkan yaitu Koordinator ambulan,
penggunaan penggunaan alat 100%. tentang Kepatuhan
alat pelindung pelindung diri penggunaan alat
diri (APD) tetap (APD) pelindung diri (APD).
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien

jatuh
99.5
99
98.5
98
97.5
97
96.5
96
95.5
95
94.5
Series 1
Analisa :
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah 80%.
capaian Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah 99%.

indikator pelaksanaan upaya standart yang YanMed, dan
Kepatuhan pencegahan risiko ditetapkan yaitu koordinator ambulan,
upaya pasien jatuh 100%. tentang Kepatuhan
pencegahan upaya pencegahan
risiko pasien risiko pasien jatuh.
jatuh tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.
4. Kecepatan pemberian pelayanan <30 menit (100%)
Kepuasan layanan ambulance

86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
Series 1
Analisa :

agar target patuh terhadap mencapai dengan Komdik,
indikator pelaksanaan standart yang YanMed, Koordinator
Kepuasan Kepuasan ditetapkan yaitu ambulan, tentang
layanan layanan 100%. Kepuasan layanan
ambulance tetap ambulance ambulance.
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.
RAWAT JALAN
1. Waktu tunggu di rawat jalan (>80%)
Waktu tunggu di rawat jalan

93.5
93
92.5
92
91.5
91
90.5
90
89.5
89
88.5
Series 1
Analisa :
Waktu tunggu di rawat jalan adalah 87%.
capaian Waktu tunggu di rawat jalan adalah 90%.
Waktu tunggu di rawat jalan adalah 90%.

indikator Waktu pelaksanaan standart yang YanMed, dan
tunggu di rawat Waktu tunggu ditetapkan yaitu koordinator rawat
jalan tetap di rawat jalan >80%. jalan, tentang Waktu
tercapai pada tunggu di rawat jalan.
Triwulan
berikutnya.
2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan (>80%)
Ketersediaan pelayanan rawat jalan

86.5
86
85.5
85
84.5
84
83.5
83
82.5
82
81.5
Series 1
Analisa :
Ketersediaan pelayanan rawat jalan adalah 83%.

indikator pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, dan
Ketersediaan Ketersediaan yaitu >80%. koordinator rawat jalan,
pelayanan rawat pelayanan rawat tentang Ketersediaan
jalan tetap jalan pelayanan rawat jalan.
tercapai pada Rekrutmen dokter
Triwulan organik
berikutnya.
rekrutmeeee
3. Ketepatan identifikasi pasien (100%)
Analisa :
Ketepatan identifikasi pasien adalah 100%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan Februari capaian
Ketepatan identifikasi pasien adalah 100%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret capaian ketepatan
identifikasi pasien adalah 100%.

Mengupayakan Petugas sudah Rata – rata sudah Sosialisasi ulang dengan
agar target patuh terhadap mencapai standart Komdik, YanMed, dan
indikator pelaksanaan yang ditetapkan yaitu Koordinator rawat jalan,
Kelengkapan Kelengkapan 100%. tentang Kelengkapan
berkas RM RJ berkas RM RJ berkas RM RJ.
tetap tercapai
pada Triwulan
berikutnya.
4. Kepuasan Pasien
Kelengkapan berkas RM RJ
87.5
87
86.5
86
85.5
85
84.5
84
Series 1
Analisa :
kepuasan pasien adalah 82%.
kepuasan pasien adalah 81%.
kepuasan adalah 83%.
Ada beberapa hal yang belum bisa teratasi terutama mengenai
ketersdiaan air di Rumah sakit Ketapang

Mengupayakan Petugas sudah Rata – rata sudah Sosialisasi ulang dengan
agar target patuh terhadap mencapai standart Komdik, YanMed, dan
indikator pelaksanaan yang ditetapkan yaitu Koordinator rawat jalan,
Kelengkapan Kelengkapan 100%. tentang Kelengkapan
berkas RM RJ berkas RM RJ berkas RM RJ.
tetap tercapai
pada Triwulan
berikutnya.
]]]
NEONATUS
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (>85%)

90
80
70
60
50
40
30
10
0
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan Kebersihan Tangan adalah 82%.

Mengupayakan agar Petugas Rata – rata Sosialisasi ulang dengan
target indiator sudah patuh belum Komdik, YanMed, Ka PPI
kepatuhan terhadap mencapai dan koordinator
kebersihan tangan pelaksanaan standart yang neonatus, tentang
tetap tercapai pada kebersihan ditetapkan yaitu kepatuhan kebersihan
Triwulan berikutnya. tangan >85%. tangan.
Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series 1
Analisa :

agar target patuh terhadap belum mencapai dengan Komdik,
indikator pelaksanaan standart yang YanMed, Ka PPI
Kepatuhan Kepatuhan ditetapkan yaitu dan koordinator
penggunaan penggunaan 100%. neonatus, tentang
alat pelindung alat pelindung Kepatuhan
diri (APD) tetap diri (APD) penggunaan alat
Triwulan (APD).
berikutnya.

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series 1
Analisa :

agar target patuh terhadap belum dengan Komdik,
Kepatuhan Kepatuhan standart yang koordinator
identifikasi identifikasi ditetapkan yaitu neonatus, tentang
pasien tetap pasien 100%. Kepatuhan
tercapai pada identifikasi pasien.
Triwulan
berikutnya.
4. Kepatuhan waktu visite dokter (>80%)

45
40
35
30
25
20
15
10
0
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan visite dokter adalah 64%.

indikator pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, dan
Kepatuhan Kepatuhan yaitu >80%. koordinator
waktu visite waktu visite neonatus, tentang
dokter tetap dokter Kepatuhan waktu
tercapai pada visite dokter.
Triwulan
berikutnya.

jatuh
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series 1
Analisa :

agar target patuh terhadap belum mencapai dengan Komdik,
indikator pelaksanaan standart yang YanMed, dan
Kepatuhan Kepatuhan ditetapkan yaitu koordinator
upaya upaya 100%. neonatus, tentang
pencegahan pencegahan Kepatuhan upaya
risiko pasien risiko pasien pencegahan risiko
jatuh tetap jatuh pasien jatuh.
tercapai pada
Triwulan
berikutnya.
6. Ketepatan Timbang terima Perawat
Analisa :
Analisis capaian dari ketepatan timbang terima perawat pada bulan
Januari sampai Maret 2023 adalah 100%
agar target sudah patuh sudah Komdik, YanMed, dan
indikator terhadap mencapai koordinator neonatus,
ketepatan timbang standart yang tentang pentingnya
timbang terima terima ditetapkan Ketepatan timbang
perawat tetap perawat yaitu 100%. terima perawat
tercapai pada tiapshiftnya
Triwulan
berikutnya.
7. Angka kejadian APS (5%)
105
100
95
90
85
80
75
Series 1
Analisa :
capaian Kecepatan waktu tanggap complain adalah 4,7%.

agar target sudah patuh sudah Komdik, YanMed, dan
indikator angka terhadap mencapai koordinator neonatus,
kejadian APS angka standart yang tentang Kecepatan
tetap tercapai kejadian APS ditetapkan waktu tanggap complain.
pada Triwulan yaitu 5%.
berikutnya.
FARMASI

105
100
95
90
85
80
75
70
Series 1
Analisa :

agar target patuh sudah mencapai dengan Komdik,
indikator terhadap standart yang YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan pelaksanaan ditetapkan yaitu koordinator Instalasi
kebersihan Kepatuhan >85% Farmasi, tentang
tangan tetap kebersihan Kepatuhan kebersihan
tercapai pada tangan tangan.
Triwulan
berikutnya.
2. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (>80%)
Kepatuhan penggunaan formularium nasional

105
100
95
90
85
80
75
Januari Fabruari Maret
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah 65%.

Mengupayakan agar Petugas Rata – rata sudah Sosialisasi ulang
target indikator sudah patuh mencapai dengan Komdik,
Kepatuhan terhadap standart yang YanMed, dan
penggunaan pelaksanaan ditetapkan yaitu koordinator
formularium Kepatuhan >80% Instalasi Farmasi,
nasional tetap penggunaan tentang Kepatuhan
tercapai pada formularium penggunaan
Triwulan berikutnya. nasional formularium
nasional.
Monitoring evaluasi
secara berkala
3. Kepatuhan double chek untuk menghindari kesalahan pemberian obat
(100%)
Kepatuhan double chek

100.5
100
99.5
99
98.5
98
97.5
97
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan double chek adalah 89%.
indikator pelaksanaan standart yang YanMed, dan
Kepatuhan Kepatuhan double ditetapkan yaitu koordinator
double chek chek 100% Instalasi Farmasi,
tetap tercapai tentang Kepatuhan
pada Triwulan double chek
berikutnya.
4. Kepatuhan penulisan kelengkapan resep (100%)
Kepatuhan penulisan kelengkapan resep

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Januari Februari September
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan penulisan kelengkapan resep adalah 2%.

agar target patuh terhadap sudah dengan Komdik,
Kapatuhan Kapatuhan standart yang koordinator
penulisan penulisan ditetapkan yaitu Radiologi, tentang
kelengkapan kelengkapan 80% kepatuhan
resep tetap resep penulisan
tercapai pada kelengkapan resep.
Triwulan
berikutnya.
5. Waktu tunggu pemberian obat racikan <60 menit
Analisa :
Analisa capaian dari hasil pengamatan bulan Januari capaian waktu

tunggu pemberian obat racikan <60menit pada bulan januari mencapai 76%
Analisa capaian dari hasil pengamatan bulan februari capaian waktu

Analisa capaian dari hasil pengamatan bulan maret capaian waktu


Mengupayakan Petugas Rata – rata sudah Sosialisasi ulang dengan
agar target melayani mencapai standart Komdik, YanMed, Ka PPI
indikator waktu obat yang ditetapkan dan koordinator VK
tunggu pemberian dengan yaitu >80% Bersalin, tentang waktu
obat racikan <60 waktu tunggu obat
menit tetap tunggu <60
tercapai pada menit
Triwulan
berikutnya.
6. Waktu tunggu pemberian obat jadi <30 menit
Analisa :
Analisa capaian dari hasil pengamatan bulan Januari capaian waktu

tunggu pemberian obat jadi <30 menit pada bulan januari mencapai 77%
Analisa capaian dari hasil pengamatan bulan februari capaian waktu

tunggu pemberian obat jadi <30menit pada bulan januari mencapai 78%
Analisa capaian dari hasil pengamatan bulan maret capaian waktu

tunggu pemberian obat jadai <30menit pada bulan januari mencapai 75%

agar target melayani mencapai standart Komdik, YanMed, Ka PPI
indikator waktu obat yang ditetapkan dan koordinator VK
tunggu pemberian dengan yaitu >80% Bersalin, tentang waktu
obat jadi <30 waktu tunggu obat
menit tetap tunggu <30
tercapai pada menit
Triwulan
berikutnya.
VK BERSALIN

86
84
82
80
78
76
74
Series 1
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februarin

agar target sudah patuh mencapai standart Komdik, YanMed, Ka PPI
indikator terhadap yang ditetapkan dan koordinator VK
Kepatuhan pelaksanaan yaitu >85% Bersalin, tentang
kebersihan Kepatuhan Kepatuhan kebersihan
tangan tetap kebersihan tangan.
tercapai pada tangan
Triwulan
berikutnya.
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (100%)

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :

Mengupayakan Petugas Rata – rata hampir Sosialisasi ulang
indikator terhadap yang ditetapkan yaitu YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan pelaksanaan 100% Koordinator VK
penggunaan alat Kepatuhan Bersalin, tentang
pelindung diri penggunaan Kepatuhan penggunaan
tetap tercapai alat alat pelindung diri.
pada Triwulan pelindung diri
berikutnya.

98
97
96
95
94
93
92
91
Series 1
Analisa :
Kepatuhan identifikasi pasien adalah 80%.
Kepatuhan identifikasi pasien adalah 85%.
Kepatuhan Kepatuhan identifikasi pasien adalah 98%.

indikator terhadap yang ditetapkan yaitu YanMed, dan
Kepatuhan pelaksanaan 100% Koordinator VK
identifikasi Kepatuhan Bersalin, tentang
pasien tetap identifikasi Kepatuhan identifikasi
tercapai pada pasien pasien.
Triwulan
berikutnya.
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

jatuh
120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :

Mengupayakan agar Petugas sudah Rata – rata Sosialisasi ulang
target indikator patuh terhadap hampir dengan Komdik,
Kepatuhan upaya pelaksanaan mencapai YanMed, dan
pencegahan risiko Kepatuhan standart yang koordinator VK
pasien jatuh tetap upaya ditetapkan yaitu Bersalin, tentang
tercapai pada pencegahan 100%. Kepatuhan upaya
Triwulan berikutnya. risiko pasien pencegahan risiko
jatuh pasien jatuh.
5. Angka kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir (100%)
Angka persalinan dengan SC

50
45
40
35
30
25
20
15
10
,mn
5 b
0
Series 1
Analisa :
Angka kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir adalah 87%.

indikator angka pelaksanaan yang ditetapkan YanMed, koordinator
kejadian tidak capaian Angka yaitu 20%. VK bersalin, tentang
dilakukan IMD kejadian tidak capaian angka IMD
pada bayi baru dilakukan IMD di Vk
lahir tetap pad bayi baru
tercapai pada lahir
Triwulan
berikutnya.
LAUNDRY

86
84
82
80
78
76
74
Series 1
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan septrember

indikator terhadap yang ditetapkan dan koordinator laundry,
Kepatuhan pelaksanaan yaitu >85% tentang Kepatuhan
kebersihan Kepatuhan kebersihan tangan.
tangan tetap kebersihan
Triwulan
berikutnya.
2. Tidak adanya kejadian linen yang hilang (2%)
tidak adanya kejadian linen yang hilang

86
84
82
80
78
76
74
Series 1
Analisa :
capaian Tidak adanya kejadian linen yang hilang adalah 2%.

indikator Tidak terhadap yang ditetapkan YanMed, Ka PPI dan
adanya kejadian pelaksanaan yaitu 2% koordinator laundry,
linen yang hilang Tidak adanya tentang Tidak adanya
tetap tercapai kejadian linen kejadian linen yang
pada Triwulan yang hilang hilang.
berikutnya.
3. Kepatuhan penggunaan APD (100%)
Kepatuhan pencucian linen infeksius

86
84
82
80
78
76
74
Series 1
Analisa :
capaian Kepatuhan pencucian linen infeksius adalah 91%.

indikator terhadap yang ditetapkan dan koordinator laundry,
Kepatuhan pelaksanaan yaitu 100% tentang Kepatuhan
pencucian linen Kepatuhan pencucian linen infeksius.
infeksius tetap pencucian
tercapai pada linen
Triwulan infeksius
berikutnya.
ICU

96
94
92
90
88
86
84
82
80
Series 1
Analisa :

indikator terhadap yang ditetapkan dan koordinator ICU,
Kepatuhan pelaksanaan yaitu >85% tentang Kepatuhan
kebersihan Kepatuhan kebersihan tangan.
tangan tetap kebersihan
Triwulan
berikutnya.
2. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (100%)

96.5
96
95.5
95
94.5
94
93.5
93
Series 1
Analisa :

indikator terhadap yang ditetapkan yaitu YanMed, Ka PPI dan
Kepatuhan pelaksanaan 100% Koordinator ICU,
penggunaan alat Kepatuhan tentang Kepatuhan
pelindung diri penggunaan penggunaan alat
tetap tercapai alat pelindung diri.
pada Triwulan pelindung diri
berikutnya.

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
maret 2023 capaian Kepatuhan identifikasi pasien adalah 100%.

indikator terhadap yang ditetapkan yaitu YanMed, dan
Kepatuhan pelaksanaan 100% Koordinator ICU,
identifikasi Kepatuhan tentang Kepatuhan
pasien tetap identifikasi identifikasi pasien.
tercapai pada pasien
Triwulan
berikutnya.
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

jatuh
120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
maret 2023 capaian Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah 100%.

Kepatuhan upaya pelaksanaan mencapai YanMed, dan
pencegahan risiko Kepatuhan standart yang koordinator ICU,
pasien jatuh tetap upaya ditetapkan yaitu tentang Kepatuhan
tercapai pada pencegahan 100%. upaya pencegahan
Triwulan berikutnya. risiko pasien risiko pasien jatuh.
jatuh
5. Kejadian pasien APS di ruang ICU (2%)
Kejadian pasien APS di ruang HCU

120
100
80
60
40
20
0
Series 1
Analisa :
Kejadian pasien APS di ruang ICU adalah 5%.
Kejadian pasien APS di ruang ICU adalah 20%.
Kepatuhan Kejadian pasien APS di ruang ICU adalah 30%.

Kejadian pasien pelaksanaan mencapai YanMed, dan
APS di ruang HCU Kejadian standart yang koordinator ICU,
tetap tercapai pada pasien APS di ditetapkan yaitu tentang Kejadian
Triwulan berikutnya. ruang HCU 2%. pasien APS di ruang
ICU
6. Ketepatan timbang terima perawat (100%)
Rata-rata kembali ke ruang intensif dengan

kasus yang sama
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Series 1
Analisa :
Rata rata Ketepatan timbang terima perawat adalah 100%.
Ketepatan timbang terima perawat adalah 100%.
Ketepatan timbang terima perawat adalah 100%.

target indikator Rata patuh terhadap hampir dengan Komdik,
rata pasien kembali pelaksanaan mencapai YanMed, dan
ke ruang intensif Rata rata standart yang koordinator ICU,
dengan kasus yg pasien kembali ditetapkan yaitu tentang Rata rata
sama tetap tercapai ke ruang 3%. pasien kembali ke
pada Triwulan intensif dengan ruang intensif dengan
berikutnya. kasus yg sama kasus yg sama
7.
KMKB
1. Ketepatan waktu klaim N-1 (80%)
Kesesuaian Penentuan Diagnosa

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series 1
Analisa :
capaian Ketepatan waktu klaim N-1 adalah 75%.

agar target sudah mencapai standart Komdik, YanMed, Ka PPI
indikator patuh yang ditetapkan dan koordinator KMKB,
Ketepatan waktu terhadap yaitu >80% tentang Ketepatan waktu
klaim N-1 tetap ketepatan klaim N-1
tercapai pada waktu klaim
Triwulan N-1
berikutnya.
Gizi

98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
Series 1
Analisa :
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari capaian Kepatuhan
kebersihan tangan adalah 85%.
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari capaian Kepatuhan
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret capaian Kepatuhan

Mengupayakan Petugas Rata – rata Sosialisasi ulang
agar target indikator sudah patuh sudah mencapai dengan Komdik,
Kepatuhan terhadap standart yang YanMed, Ka PPI dan
kebersihan tangan kepatuhan ditetapkan yaitu kaunit tentang
tetap tercapai pada kebersihan >80% kepatuhan
Triwulan berikutnya. tangan kebersihan tangan
2. Ketepatan waktu pemberian makanan pasien ranap

Mengupayakan Petugas Rata – rata Sosialisasi ulang
agar target indikator sudah patuh sudah mencapai dengan Komdik,
Ketepatan waktu terhadap standart yang YanMed, Ka PPI dan
pemberian ketepatan ditetapkan yaitu koordinator KMKB,
makanan pasien waktu >80% tentang Ketepatan
ranap tetap tercapai pemberian waktu pemberian
pada Triwulan makanan makanan ranap
berikutnya. ranap
Analisa :
Ketepatan Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien adalah 76%
Ketepatan Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien adalah 96%
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret capaian Ketepatan
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien adalah 88%
3. Kesalahan pemberian diet
Kesalahan pemberian diet

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Series 1
Analisa
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari capaian Kesalahan
pemberian diet adalah 10%
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan februari capaian Kesalahan
Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan maret capaian Kesalahan
1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Triwulan I tahun 2023

No. insiden Jenis Unit Akar Masalah Rekomendasi Tindakan
Insiden dilakukan
1. Kesala KNC Farmasi Petugas memanggil nama Investigasi Petugas
han pasien kemudian keluarga sederhana unit farm
pember pasien menghampiri, petugas mungkin
ian langsung memberikan tas obat tertukar
obat yang dipegang. Keluarga pasien pasien lai
pada langsung kembali ke ruang
pasien perawatan. Setelah diserahkan
pada perawat jaga, ternyata
tidak cocok dengan advis di
CPPT
2. Alergi KTD IGD Pasien menyatakan bahwa tidak Investigasi Memberik
obat mempunyai riwayat alergi, sederhana antihistam
namun setelah diinjeksi
metamizol pasien mengalami
reaksi alergi seluruh badan
3. Tabung KNC Ranap bed pasien tidak terkunci Investigasi 1.petugas
Oksige bergeser dan mengenai tabung sederhana bed pasie
n jatuh oksigen, tabung oksigen jatuh
2.
kejadian
pada k
dilanjutka
bagian
dengan m
rantai
oksigen
4. Salah KNC farmasi Didalam resep tertulis Investigasi Petugas m
membe metronidazole, petugas seederhana farmasi
ri obat memberi metformin menggan
tablet pasien
Tabel 2: laporan IKP berdasarkan jenis insiden
NO BULAN SENTINEL KTD KNC KPC JUMLAH

1 JANUARI 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 1 1 0 2
3 MARET 0 0 2 0 2
Berdasarkan data diatas menunjukkan laporan insiden dari bulan Januari

sampai dengan Maret 2023.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka RS
perlu meningkatkatkan laporan insiden keselamatan agar rumah sakit dapat
melakukan langkah-langkah agar insiden-insiden yang ada tidak terulang lagi.
IKP
2.5
1.5
0.5
0
Januari februari Maret
SENTINEL KTD KPC KNC
Berdasarkan grafik diatas didapatkan gambaran bahwa insiden

keselamatan pasien yang terjadi di Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang
pada bulan Januari-Maret 2023 kejadian terbanyak yaitu insiden KNC dan
KTD dengan total 4 kejadian.
2.PDSA Insiden Keselamatan Pasien

Mengupayakan 1. Meningkatjan Pelaporan 1. Meningkatkan
implementasi kepatuhan insiden kepatuhan terhadap
program patient implementasi keselamatan SPO yang telah
safety di seluruh budaya pasien disusun
unit RS keselamatan masih belum 2. Meningkatkan
2. Menerapkan dilakukan kesadaran budaya
implementasi keselamatan
dengan
penerapan 6 3. Tidak memberikan
maksimal
sasaran punishment/judgment
keselamatan karena pada staf yang
pasien mungkin menerapkan budaya
3. Mendukung saja budaya keselamatan namun
taf dalam keelamatan dapat dijadikan
upaya belum pembahasan
peningkatan menjadi pembelajaran
kemampuan kebiasaan bersama
dengan para
pembelajaran petugas
berkelanjutan
Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit maka
dari insiden yang terjadi di unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh kepala unit
kemudian dilakukan grading. Dari hasil grading tersebut maka kepala unit/instalasi
dapat menentukan tindakan selanjutnya apakah dilakukan Investigasi sederhana
ataupun harus dilaporkan ke Komite Mutu untuk dilakukan pembahasan lebih lanjut.
Apabila dilakukan investigasi sederhana maka kepala unit/instalasi menyerahkan
hasil investigasi sederhana kepada Komite Mutu
Tabel 2.2 Berikut ini laporan IKP berdasarkan kasus yang terjadi:
NN
o KASUS JUMLAH
1 Pasien jatuh di kamar mandi 1
2 Salah ketik hasil 1
Jumlah 2
Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa angka insiden terbanyak
berdasarkan kasus yang terjadi di.
Grafik 4: insiden keselamatan pasien berdasarkan warna grading risiko
ikp
1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Januari februari Maret
BIRU MERAH HIJAU
Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa risk matrik grading dengan

warna biru dan kuning menunjukkan jumlah yaitu sebesar 2 kasus. Insiden dengan
hasil grading warna hijau sebanyak 2 kasus. Grading biru 2 kasus.
G. REKOMENDASI TINDAK LANJUT PELAPORAN

1. Revisi SPO
2. Review SPO untuk dilaksanakan dan di evaluasi penerapanya
3. Pemutusan hubungan kerja
4. Penambahan karyawan
5. Diklat
6. Koordinasi dengan lintas sektoral yang ada di RS untuk meningkatkan
budaya Patient Safety.
BAB IV
PENUTUP
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang
dapat disusunsebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien yang sesuai kemajuan dunia kesehatan.
Laporan Monitoring dan Evaluasi Komite Mutu ini diharapkan digunakan
sebagai acuan dalam perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien Pencapaian indikator Mutu
Prioritas pelayanan Kegawatdaruratan yang di dalamnya ada Menetapkan
indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP), dapat di klasifikasikannya indikator rumah sakit
sebagai berikut : Indikator Nasional Mutu, indikator Prioritas, Indikator 6 Sasaran
Keselamatan Pasien, indikator di area prioritas serta analisis trend kejadian yang
tidak diharapkan. yang dilaporkan hasil pemantauannya, serta Indikator mutu unit
dan prioritas di unitdilakukan sedemikian rupa sehingga hasil pencapaiannya
dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi.
Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang
setinggi-tingginya. Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
bermanfaat, memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan pemilik
rumah sakit yakni dukungan PDA MK Kab Sampang.
Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ini kami ucapkan terima kasih
Sampang, 08 April 2023

Komite Mutu RSUD Ketapang
Dr. Fertica Doures

Laporan PMKP Triwulan 1 TH 2023 RSDK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PMKP Triwulan 1 TH 2023 RSDK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENINGKATAN MUTU

& KESELAMATAN PASIEN

NAMA PELAPOR Dr. Fertica Doures NR

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

Laporan Triwulan I tahun 2023 ini di buat untuk mengevaluasi

Sampang, April 2023

A. HASIL MONITORING INDIKATOR NASIONAL MUTU

02 penggunaan alat 100%

Waktu tanggap operasi 100 100 100

04 seksio secara 100%

Waktu tunggu rawat 60 54 61

Penundaan operasi 4,6 0 1,5

Kepatuhan waktu visite 67 68 67

Pelaporan hasil kritis 75 75 80

10 alur klinis (clinical 80%

Kecepatan waktu 71 57 100

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Plan Do Study Action

2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

NO BULAN NUM DENUM TOTAL

Analisis Capaian dari hasil pengamatan pada bulan januari

Plan Do Study Action

3. Kepatuhan identifikasi pasien.

Kepatuhan identifikasi pasien

Waktu tanggap Operasi Seksio Sesarea

40% Waktu tanggap Operasi

Plan Do Study Action

Waktu tunggu rawat jalan

NO BULAN NUM DENUM TOTAL

Penundaan operasi electif

NO BULAN NUM DENUM TOTAL

Kepatuhan waktu visite dokter

Plan Do Study Action

Pelaporan hasil kritis laboratorium

Plan Do Study Action

Kepatuhan penggunaan fomularium nasional

2. Februari 109 128 85

3. Maret 110 128 85

Plan Do Study Action

Kepatuhan terhadap klinis (Klinical Pathway)

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh

95% Kepatuhan upaya pencegahan

12. Ketepatan waktu tanggap complain.

Ketepatan waktu tanggap complain

95% Ketepatan waktu tanggap

NO BULAN NUM DENUM TOTAL

Plan Do Study Action

Unit Terkait Indikator STANDAR Januari Februari Maret

Ketepatan identifikasi pasien

Plan Do Study Action

Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan keemanan obat yang perlu

Kepastian tepat lokasi, prosedur, dan pasien operasi

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

Pengurangan risiko pasien jatuh

P elaksanaan Triage Gawat Darurat

Penerapan PPK dan C P terintregasi

Kepatuhan penanganan komplain

Kepatuhan Maintanance Pendaftaran Online pasien rawat

Plan Do Study Action

Ketersediaan sarpras upaya pencegahan pasien jatuh

Bedah sentral Kepatuhan