PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SARONGGI
Jl. Raya Saronggi No.40 HP. 081359222201
e-mail : pkmsaronggi@gmail.com
SUMENEP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei reakreditasi di FKTP UPT
Puskesmas ...... kabupaten .........., pada tanggal ............... menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan UPT Puskesmas ........... selama survei reakreditasi

berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei reakreditasi FKTP
.......... kabupaten ................

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei reakreditasi UPT
Puskesmas ......... kabupaten ..........

....., .................. 2023

Kepala UPT Puskesmas ..............

..............................