PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SARONGGI
Jl. Raya Saronggi No.40 HP. 082337360796
e-mail : pkmsaronggi@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69467

SURAT KETERANGAN
PEMBERIAN LAYANAN KESEHATAN PESERTA PKH
Nomor : 440/ /435.102.108/2022

No.Barcode : .……………………………………
Nama Pengurus : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Komponen : …………………………………… Umur ………th………bln
: …………………………………… Umur ………th………bln
: …………………………………… Umur ………th………bln
: …………………………………… Umur ………th………bln
: …………………………… Hamil G ….P….A….Usia Kehamilan ……mg

Tempat Pelayanan
Kesehatan : .……………………………………
Alamat : .……………………………………
Penanggung jawab layanan kesehatan : ……………………………

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, …………………..
Bidan Kepala Puskesmas Saronggi
Desa ……………. Kabupaten Sumenep

(………………….) ( drg. NURUL LATIFA, M.Kes.)

Pembina
NIP.19790906 200604 2 025