PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Kasongan Seberang
No.Telp./Fax. (0536) 4043577 e-mail :dinaskesehatan.katingan@gmail.com
Kasongan 74412

Kasongan, 13 Juni 2017

Kepada
Nomor : 440/1481/KESMAS-3/ VI /2017 Yth. Kepala UPTD Kecamatan
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pertemuan Penyuluhan di
Menciptakan Lingkungan Sehat Tempat
Tahun 2017 di Kabupaten Katingan

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakan pertemuan Penyuluhan Menciptakan

Lingkungan Sehat Tahun 2017 di Kabupaten Katingan, dengan ini kami
meminta kesediaannya untuk bisa menugaskan 3 (tiga) orang tenaga kesehatan
dari 8 (delapan) Puskesmas. (Puskesmas terlampir)
1. 1 (satu) orang Kepala UPTD,
2. 1 (satu) orang Tenaga Sanitarian,
3. 1 (satu) orang Tenaga Promkes
ditambah 2 (dua) orang tenaga Sanitarian :
4. 1 (satu) orang tenaga sanitarian UPTD Kecamatan Tasik Payawan Puskesmas
Petak Bahandang dan
5. 1 (satu) orang tenaga sanitarian UPTD Kecamatan Pulau Malan Puskesmas
Buntut Bali.
Yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat-Minggu
Tanggal : 16-18 Juni 2017
Waktu : 08.30 WIB selesai
Tempat : Aula Citra Katingan Jl. Bukit Raya Kasongan

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas kehadirannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Katingan

TTD

dr. ROBERTUS PAMURYANTO, MSi

Pembina Tingkat I
NIP. 19681119 200003 1 003
 PUSKESMAS YANG MENGIKUTI PERTEMUAN PENYULUHAN
MENCIPTAKAN LINGKUNGAN SEHAT KABUPATEN KATINGAN
TAHUN 2017 (16-18 JUNI 2017)

1. UPTD KECAMATAN MENDAWAI PUSKESMAS MENDAWAI

2. UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN I
3. UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KASONGAN II
4. UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR PUSKESMAS KERENG PANGI
5. UPTD KECAMATAN TEWANG SANGALANG GARING PUSKESMAS PENDAHARA
6. UPTD KECAMATAN KATINGAN TENGAH PUSKESMAS TUMBANG SAMBA
7. UPTD KECAMATAN SANAMAN MANTIKEI PUSKESMAS TUMBANG KAMAN
8. UPTD KECAMATAN BUKIT RAYA PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
9. TENAGA SANITARIAN UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN PUSKESMAS PETAK
BAHANDANG
10. TENAGA SANITARIAN UPTD KECAMATAN PULAU MALAN PUSKESMAS BUNTUT BALI
 B I O D A T A
PESERTA PERTEMUAN PENYULUHAN MENCIPTAKAN LINGKUNGAN SEHAT
KABUPATEN KATINGAN TAHUN 2017

NAMA :..................................................................................

NIP :..................................................................................

PANGKAT / GOLONGAN :..................................................................................

JABATAN :..................................................................................

INSTANSI :..................................................................................

TEMPAT TGL LAHIR :..................................................................................

JENIS KELAMIN :..................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR :..................................................................................

AGAMA :..................................................................................

ALAMAT KANTOR :..................................................................................

TELP / FAXIMILE :..................................................................................

ALAMAT RUMAH :..................................................................................

NO HP :..................................................................................

EMAIL :..................................................................................

.......................................................

PESERTA

(.......................................)
 TATA TERTIB BAGI PESERTA

1. Peserta mengirimkan biodata email sephatheresia@gmail.com

2. Peserta sudah bisa check in mulai pukul 12.00 WIB di Losmen Citra Katingan Jl. Bukit Raya
Kasongan
3. Peserta melakukan registrasi ulang hari Jumat tanggal 16 Juni 2017 pukul 14.30 WIB s/d
17.00 WIB dengan panitia di Losmen Citra Katingan Jl. Bukit Raya Kasongan
4. Diharapkan peserta yang jauh seperti dari Kecamatan bisa memperhitungkan jam keberangkatan
dari Kecamatan ke Kasongan, mengingat hari Jumat, Pukul 15.00 WIB sudah dimulai.
5. Bagi Setiap Peserta wajib menyerahkan berkas sbb :
6. Surat tugas (contoh terlampir) untuk diketahui bahwa surat tugas menggunakan KOP surat dari
instansi masing-masing dengan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas masing-masing.
7. Selama pertemuan peserta wajib menggunakan pakaian rapi
8. Selama pertemuan peserta wajib hadir sebelum jadwal dimulai
9. Pemakaian telepon hotel ke luar selama pertemuan menjadi tanggung jawab peserta
10. Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga
11. Peserta disediakan hunian 1 Kamar, 2 (dua) orang.

Panitia Penyelenggara,
 JADWAL PERTEMUAN PENYULUHAN MENCIPTAKAN LINGKUNGAN SEHAT
KABUPATEN KATINGAN TAHUN 2017 (16-18 JUNI 2017)

HARI WAKTU TOPIK NS/FASILITATOR

JUMAT, 16 12.00 15.00 Registrasi Peserta dan Check In Panitia
JUNI 2017 15.00 17.00 Pemicuan STBM Panitia
18.00 19.00 ISHOMA Panitia
20.00 22.30 Lanjut Pemicuan STBM Panitia

SABTU, 17 08.30 09.30 Praktek Lapangan Panitia

JUNI 2017 09.30 10.00 Cofee/tea break Panitia
10.00 12.00 Lanjut Praktek Lapangan Panitia
12.00 13.00 ISHOMA Panitia
13.00 14.30 Pembahasan, RTL dan Komitmen Panitia
14.30 15.00 Cofee/tea break Panitia
18.00 19.00 ISHOMA Panitia

MINGGU, 18 08.00 Selesai Penyelesaian Administrasi Panitia

JUNI 2017 12.00 WIB Peserta Check Out

Catatan :
Jadwal sewaktu-waktu bisa berubah
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / SPT/ / /2017

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016 tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Katingan.
3. Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
Nomor :....................................Perihal :...........................................

MENUGASKAN:

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : 1. Dalam Rangka Pertemuan Penyuluhan Menciptakan Lingkungan Sehat Tahun 2017 di Kabupaten
Katingan.
2 Lama Penugasan 03 (Tiga) hari terhitung dari tanggal 16 Mei 18 Juni 2017.
3. Melapor kepada Dinas/Instansi/Departemen yang dituju mengenai pelaksanaan tugas tersebut.
4. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat yang memberi perintah.
5. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
6. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal : Juni 2017

Kepala Puskesmas

Nama Kepala Pukesmas

Jabatan
NIP.
Tembusan :
1. Yth.Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas/Badan/
Unit/Satuan Kerja Kabupaten Katingan.
2. Yth.Kepala Sub Bagian Keuangan/Pejabat Penatausahaan Keuangan
(PPK SKPD) Kabupaten Katingan
3. Yth.Pemegang Kas/Bendahara Pengeluaran SKPD Kabupaten
Katingan