DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN NIAS SELATAN
Sekretariat : Jl. Saonigeho Km. 3,5 Teluk Dalam - Kode Pos 22865
E-mail : ppninisel@gmail.com, simkppninisel@gmail.com

Nomor : 493/DPD.PPNI-NSL/S1/K.S/XI/2022 Teluk Dalam, 24 November 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Pengabdian Masyarakat Dalam Rangka Pelayanan Kesehatan Bergerak
Melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) Provinsi Sumatera Utara

Kepada Yth.
Ketua DPK PPNI se-Kabupaten Nias Selatan
di
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara Nomor : 3964/BP-JHC/XI/2022
perihal Pengobatan Gratis oleh BKB Provinsi Sumatera Utara tertanggal 01 November 2022, maka
dengan ini disampaikan kepada Saudara Ketua DPK PPNI se-Kabupaten Nias Selatan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Pelayanan Kesehatan Bergerak melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) antara lain:
operasi bibir sumbing (cheiloplasty), sunatan massal (circumcision) dan pengobatan massal
khusus penyakit dalam (internist);
2. Melakukan pendataan Perawat di wilayah masing-masing DPK PPNI Saudara untuk menjadi
Relawan PPNI dalam rangka Pelayanan Kesehatan Bergerak melalui Program Bakti Kesehatan
Bermartabat (BKB) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengurus DPK PPNI dan/atau anggota PPNI yang sudah memiliki NIRA PPNI;
b. Memiliki kompetensi dan pengalaman, terutama dalam melakukan tindakan sirkumsisi
(sunat);
c. Memiliki alat sirkmusisi dan nursing kit (tensimeter, stetoskop, termometer, dan alat
pendukung lainnya).
3. Pelayanan Kesehatan Bergerak sebagaimana dimaksud pada Poin 1 di atas adalah bagian dari
kegiatan PKB (Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan) yang merupakan proses pengembangan
keprofesian yang meliputi berbagai kegiatan yang dilakukan perawat untuk mempertahankan dan
meningkatkan profesionalismenya sebagai perawat sesuai standar kompetensi yang ditetapkan
dengan tujuan untuk memperoleh Satuan Kredit Profesi (SKP), salah satu kegiatan PKB
tersebut adalah melaksanakan kegiatan Pengabdian Masyarakat;
4. Relawan PPNI yang bergabung dalam Tim Satgas Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) akan
mendapatkan Seritifikat Pengabdian Masyarakat dengan nilai 1 (Satu) SKP dari DPD PPNI
PPNI Kabupaten Nias Selatan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Membawa Surat Tugas yang sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris DPK PPNI serta
distempel cap basah sebanyak 2 (Dua) rangkap;
b. Memakai rompi PPNI atau batik PPNI (bagi yang belum memiliki rompi atau batik PPNI
dapat memakai pakaian dinas).
5. Masing-masing Ketua DPK PPNI agar menyiapkan Daftar Hadir, Berita Acara dan Laporan
Kegiatan Pengabdian Masyarakat;
 Format Surat Pengantar

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS/REGIONAL ...................................
Sekretariat : Jl./Desa ................. Kec. ................. Kab. ................. - Kode Pos 22865
E-mail : ..................................... - Kode Pos .....................

Nomor : ..../DPK.PPNI-...../S1/K.S/XI/2022 .................[diisi Nama Kecamatan] , .... November 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Penyampaian Daftar Nama-Nama Relawan PPNI
Dalam Rangka Pelayanan Kesehatan Bergerak Melalui
Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB)

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Nias Selatan
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat DPD PPNI Kabupaten Nias Selatan Nomor : 493/DPD.PPNI-
NSL/S1/K.S/XI/2022, tertanggal 24 November 2022 perihal Pengabdian Masyarakat Dalam Rangka
Pelayanan Kesehatan Bergerak Melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) Provinsi
Sumatera Utara, maka dengan ini kami menyampaikan kepada Ibu Daftar Nama-Nama Pengurus
DPK dan Anggota PPNI di wilayah kerja kami yang telah memenuhi syarat untuk menjadi Relawan
PPNI pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Bergerak Melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat
(BKB), daftar nama-nama tersebut turut terlampir.

Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Puskesmas/Regional .....................

Ketua, Sekretaris,

Stempel
DPK PPNI

............................................... ...............................................
NIRA: .......................... NIRA: ..........................
 Format Daftar Nama Relawan PPNI

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS/REGIONAL ...................................
Sekretariat : Jl./Desa ................. Kec. ................. Kab. ................. - Kode Pos 22865
E-mail : ..................................... - Kode Pos .....................

DAFTAR NAMA-NAMA RELAWAN PPNI

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK
MELALUI PROGRAM BAKTI KESEHATAN BERMARTABAT (BKB)

NO. NAMA LENGKAP NIRA UNIT KERJA DPK NO.HP/WA

1. Yudha Prawira, A.Md.Kep 12141234567 Puskesmas Teluk Dalam DPK PPNI Regional Teluk Dalam 082178528945
2. Satya Praja, S.Kep., Ns 12141234567 Klinik Theresia Teluk Dalam DPK PPNI Regional Teluk Dalam 082178528945
3. Max Antonio, AMK 12141234567 RS Stella Maris Teluk Dalam DPK PPNI Regional Teluk Dalam 082178528945
4. Jackson Pratama, AMK 12141234567 Klinik Victory Teluk Dalam DPK PPNI Regional Teluk Dalam 082178528945
dst. dst. dst. dst. dst. dst.

Catatan: Data pada tabel di atas, hanya sebagai contoh untuk dapat dipedomani oleh masing-masing DPK

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Puskesmas/Regional .....................

Ketua, Sekretaris,

Stempel
DPK PPNI

............................................... ...............................................
NIRA: .......................... NIRA: ..........................
 Format Surat Tugas

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS/REGIONAL ...................................
Sekretariat : Jl./Desa ................. Kec. ................. Kab. ................. - Kode Pos 22865
E-mail : ..................................... - Kode Pos .....................

SURAT TUGAS
Nomor : ..../DPK.PPNI-...../ST/K.S/XI/2022

Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara Nomor : 3964/BP-JHC/XI/2022

perihal Pengobatan Gratis oleh BKB Provinsi Sumatera Utara tertanggal 01 November 2022 dan surat
DPD PPNI Kabupaten Nias Selatan Nomor : 493/DPD.PPNI-NSL/S1/K.S/XI/2022, tertanggal 24
November 2022 perihal Pengabdian Masyarakat Dalam Rangka Pelayanan Kesehatan Bergerak
Melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) Provinsi Sumatera Utara, maka Dewan
Pengurus Komisariat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Puskesmas/Regional ..................
menugaskan :
No. Nama NIRA Unit Kerja

1.

2.

3.

4.

dst. dst. dst. dst.

Untuk : 1. Melaksanakan tugas sebagai Relawan PPNI Dalam Rangka Pelayanan Kesehatan
Bergerak Melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) di Puskesmas Teluk
Dalam Kecamatan Teluk Dalam Kabupaten Nias Selatan.
2. Surat Tugas ini berlaku pada tanggal 29 November 2022.
3. Setelah melaksanakan tugas, yang bersangkutan membuat laporan tertulis kepada DPK
PPNI Puskesmas/Regional .......................

Demikian Surat Tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

.......................[diisi Nama Kecamatan tempat kedudukan wilayah DPK], ...... November 2022

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Puskesmas/Regional .....................

Ketua, Sekretaris,

Stempel
DPK PPNI

............................................... ...............................................
NIRA: .......................... NIRA: ..........................
 Format Daftar Hadir

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS/REGIONAL ...................................
Sekretariat : Jl./Desa ................. Kec. ................. Kab. ................. - Kode Pos 22865
E-mail : ..................................... - Kode Pos .....................

DAFTAR HADIR RELAWAN PPNI

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK
MELALUI PROGRAM BAKTI KESEHATAN BERMARTABAT (BKB)

Hari/Tanggal : Selasa, 29 November 2022

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Agenda : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Bergerak Melalui Program Bakti Kesehatan
Bermartabat (BKB)
Tempat : Puskesmas Teluk Dalam

No Nama NIRA Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

dst. dst. dst. dst.

 Format Berita Acara

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS/REGIONAL ...................................
Sekretariat : Jl./Desa ................. Kec. ................. Kab. ................. - Kode Pos 22865
E-mail : ..................................... - Kode Pos .....................

BERITA ACARA RELAWAN PPNI

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK
MELALUI PROGRAM BAKTI KESEHATAN BERMARTABAT (BKB)

Pada hari ini Selasa tanggal 29 bulan November tahun 2022, pukul ...... s/d ...... WIB bertempat di
Puskesmas Teluk Dalam Kecamatan Teluk Dalam Kabupaten Nias Selatan, telah dilaksanakan kegiatan
Pengabdian Masyarakat Dalam Rangka Pelayanan Kesehatan Bergerak Melalui Program Bakti
Kesehatan Bermartabat (BKB), yang dihadiri oleh Tim Relawan PPNI dari DPK PPNI
Puskesmas/Regional berjumlah : ...... orang (daftar hadir terlampir).

Demikian Berita Acara ini diperbuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana ketentuan yang berlaku.

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIRA: ……………………. NIRA: ……………………. NIRA: …………………….

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIRA: ……………………. NIRA: ……………………. NIRA: …………………….

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIRA: ……………………. NIRA: ……………………. NIRA: …………………….

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIRA: ……………………. NIRA: ……………………. NIRA: …………………….

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIRA: ……………………. NIRA: ……………………. NIRA: …………………….

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

NIRA: ……………………. NIRA: ……………………. NIRA: …………………….
 Format Laporan Kegiatan

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PUSKESMAS/REGIONAL ...................................
Sekretariat : Jl./Desa ................. Kec. ................. Kab. ................. - Kode Pos 22865
E-mail : ..................................... - Kode Pos .....................

Teluk Dalam, 29 November 2022

Perihal : Laporan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Kepada Yth:

Ibu Ketua DPD PPNI
Kabupaten Nias Selatan
di
Teluk Dalam

I. Pendahuluan
1. Latar Belakang
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

2. Landasan Hukum
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

3. Maksud dan Tujuan

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

II. Kegiatan yang dilaksanakan

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

III. Hasil yang dicapai

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

IV. Kesimpulan dan Saran

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
V. Penutup
Demikianlah Laporan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Dalam Rangka Pelayanan Kesehatan
Bergerak Melalui Program Bakti Kesehatan Bermartabat (BKB) untuk dapat digunakan sebagai
bahan evaluasi di masa yang akan datang.

Dibuat di : Teluk Dalam

Pada tanggal : 29 November 2022

NO NAMA NIRA UNIT KERJA TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst. dst. dst. dst. dst.