PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS PARIT RANTANG

JL. Dahlia Kelurahan Parit Rantang Kecamatan Payakumbuh Barat
Kode pos : 26222. Telp. (0752) 90471. SMS Center : 0812-9028-2060
E-mail : puskesmasparitrantang@yahoo.co.id Facebook : Puskesmas Parit Rantang

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

NO. 445/ /Tu-Umum/HC-PRT/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama yang tersebut dalam lampiran surat
ini , berdasarkan Surat Nota Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
Nomor: ................................................................ tanggal ...................................... telah
ditugaskan sebagai ..................................... pada Puskesmas Parit Rantang sampai dengan
sekarang.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Payakumbuh, …………………..
Kepala Puskesmas

……………………………….....
NIP.