Alamat,..........,.............................

,2
02...

Kepala Yth.
Kepala BPSDM Kemendesa
PDTT
Di
Jakarta

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Nomor Induk TPP : .....................................................................
Nomor Handphone : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Lokasi Tugas : Provinsi : .....................................................................
Kabupaten : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Desa : .....................................................................
.....................................................................

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Tenaga Ahli/Pendamping Desa/Pendamping

Lokal Desa
Provinsi.......................Kabupaten.......................Kecamatan.......................Desa.......................dengan
alasan (sebutkan) terhitung sejak tanggal................bulan...................tahun....................

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan
dari pihak manapun. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Materai
10000

Nama Lengkap
Nomor Induk TPP

Tembusan:
1. Koordinator Provinsi TPP P3MD Provinsi...................................
2. Koordinator KabupatenTPP P3MD Kabupaten.........................
3. Koordinator Kecamatan TPP P3MD Kecamatan......................
4. Arsip