PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SD NEGERI .......................
Alamat :..................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .......................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD SD Negeri ................................., dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : .........................................................
NISN : .........................................................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Kelas : .........................................................
Nama Orang Tua/Wali : .........................................................

Benar nama yang tersebut di atas terdaftar sebagai Peserta Didik di UPTD SD Negeri ................... peringkat I
(satu) dan masih aktif sampai sekarang sebagai Kelas ......,.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............, Mei 2023

Kepala Sekolah,

(.......................................)
NIP. ...............................