KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TIMUR

RESOR KOTA SAMARINDA

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari Siswa/(i):

Nama : ...............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................
Umur : ..............................................................
Kelas : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan apabila anak saya mengikuti
kegiatan pelatihan Polisi Cilik di Polresta Samarinda selama waktu yang
ditentukan oleh pihak Polresta Samarinda.
Samarinda, 2023
Orang tua

(………….....….)