SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................

Orangtua wali atas nama:

Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Jurusan/ Fakultas : ..................................................................
Semester : ..................................................................
No. Hp : ..................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................
No. Hp Orangtua/Wali : ..................................................................

Dengan ini mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Studi
Ilmiah Mahasiswa KIP Kuliah ke Universitas Pendidikan Indonesia Bandung yang akan
dilaksanakan pada hari Rabu-Kamis, tanggal 18-19 Oktober 2023, dengan jadwal
pemberangkatan pukul 05.30 WIB s.d selesai, bertempat di Universitas Pendidikan Indonesia
Bandung.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, ............................., 2023
Yang menyetujui: Mahasiswa
Orangtua /wali

(………………………………) (………………………………)

Note :
- Kegiatan ini wajib diikuti, bagi yang tidak mengikuti akan menjadi catatan bagi
Kemahasiswaan.
- Titik kumpul di Kampus Universitas Bina Bangsa (05.30 WIB)