SURAT PERNYATAAN

Nama : ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa : ..............................................................

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : ..............................................................

Jurusan/Program Studi : ..............................................................

NIM : ...............................................................

Nama Ayah : ..............................................................

Nama Ibu : ..............................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP : ..............................................................

Alamat Ibu dan No.Telp./Hp : ..............................................................

Pekerjaan Ayah : ..............................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dokumen yang diupload untuk keperluan persyaratan beasiswa kukar idaman

adalah benar adanya sesuai dengan keabsahan berkas aslinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa

paksaan dan tekanan pihak manapun menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang
diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut
diatas.

Tenggarong , ..................2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(...............................................)