SURAT PERNYATAAN

Nama : ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa : ..............................................................

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : ..............................................................

Jurusan/Program Studi : ..............................................................

NIM : ...............................................................

Indeks Prestasi Kumulatif (T.A) : ..............................................................

Nama Ayah : ..............................................................

Nama Ibu : ..............................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP : ..............................................................

AlamatIbudan No.Telp./Hp : ..............................................................

Pekerjaan Ayah : ..............................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bukan sebagai PNS/TNI/POLRI, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/

Swasta Asing Atau Perusahaan Swasta Besar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut
dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai
dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong , ..................2022

Yang membuat pernyataan,

Materei 10000

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN ( Untuk Mahasiswa )

Nama : ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa : ..............................................................

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : ..............................................................

Jurusan/Program Studi : ..............................................................

NIM : ...............................................................

Indeks Prestasi Kumlatif (T.A) : ..............................................................

Nama Ayah : ..............................................................

Nama Ibu : ..............................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP : ..............................................................

Alamat Ibu dan No.Telp./Hp : ..............................................................

Pekerjaan Ayah : ..............................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga

manapun pada saat menerima beasiswa dari Kabupaten Kutai
Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang
diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong , ..................2022

Mengetahui,
Rektor/Ketua/Direktur Yang membuat pernyataan,
Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

Materei 10000

(...................................................) (...............................................)
NIP/NIDN/NIK......................
 SURAT PERNYATAAN ( Untuk Pelajar )

Nama : .................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................
Alamat Rumah/Kost/Sewa : .................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................
Sekolah (SD/MI, SMP/MTs, : .................................................................................
SMA/MA, SMK/MAK)*
Jurusan/Program Studi : .................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
Nilai rata-rata Rapor : .................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : .................................................................................
AlamatIbudan No.Telp./Hp :..................................................................................
Pekerjaan Ayah :..................................................................................
Pekerjaan Ibu : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

- Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada saat menerima beasiswa dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Kutai Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang
diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong , .................. 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,
Atau Wakil Kepala Sekolah

Materei 10000

(...................................................) (...............................................)
NIP/NIDN/NIK......................
 SURAT PERNYATAAN MENGABDI

Nama : ..............................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................

Alamat Rumah/Kost/Sewa : ..............................................................

Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : ..............................................................

Jurusan/Program Studi : ..............................................................

NIM : ...............................................................

Indeks Prestasi Kumulatif (T.A) : ..............................................................

Nama Ayah : ..............................................................

Nama Ibu : ..............................................................

Alamat Ayah dan No. Telp./HP : ..............................................................

AlamatIbudan No.Telp./Hp : ..............................................................

Pekerjaan Ayah : ..............................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari Pemerintah

Kabupaten Kutai Kartanegara dengan alasan apapun selama paling
singkat 5 (Lima) Tahun dan tidak menuntut menjadi PNS atau P3K;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak
berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut
dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana beasiswa yang diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai
dengan salah satu point tersebut diatas.

Tenggarong , ..................2022

Yang membuat pernyataan,

Materei 10000

(...............................................)