KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KLINIK

MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

FORMAT EVALUASI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :
RS/PUSKESMAS/RUANG :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

(0-100)
1 Kompetensi yang dicapai selama dinas dan 60%
ujian praktik pada minggu terakhir dinas
2 Responsi 10%
3 Sikap 10%
4 Pembuatan Laporan :
 Kegiatan Harian (ADL)
5%
 Kontrak Belajar 5%
 Manajemen Kebidanan 5%
5 Seminar Kelompok/Penyuluhan 5%
JUMLAH 100%

Samarinda,…........................20…

(……………………………………)
NIP.

Ket :

- Laporan kegiatan harian (ADL), kontrak belajar, manajemen kebidanan dikumpulkan satu
hari setelah praktik berakhir di setiap ruangan.
- Mahasiswa dinyatakan lulus untuk praktik lapangan dengan nilai minimum 80 (B)

JurusanKeperawatan, JurusanKebidanan: JalanWolterMonginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, KodePos 75123, Telepon (0541)
738153
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KLINIK

MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :
RS/PUSKESMAS/RUANG :

ASPEK BOBOT KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS YANG NILAI KOMENTAR

DINILAI (0-100)
Pengetahuan kerja
20% - 30%
SUB TOTAL
Nilai rata – rata untuk Aspek Pengetahuan
Keterampilan
60%
SUB TOTAL
Nilai rata – rata untuk Aspek Pengetahuan
Sikap Kerja :
10% -20%
SUB TOTAL
Nilai rata – rata untuk Aspek Pengetahuan
Perhitungan :
Nilai Akhir :
JUMLAH

Samarinda,…......................20..
Pembimbing,

(……………………………………)
NIP.

JurusanKeperawatan, JurusanKebidanan: JalanWolterMonginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, KodePos 75123, Telepon (0541)
738153
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KLINIK

MAHASISWA PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
UNTUK ASPEK SIKAP

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :
RS/PUSKESMAS/RUANG :

NO KOMPONEN PENILAIAN SIKAP NILAI ABSOLUT KOMENTAR

(0-100)
1 Bekerja sistematis
2 Hati – hati dalam bekerja
3 Berkomunikasi dengan pendekatan yang tepat
dan sesuai dengan kondisi
4 Mempertahankan prinsip kerja
5 Kerja sama
6 Tanggap terhadap respon
Sub total
Nilai rata – rata aspek sikap

Samarinda,…......................20..
Pembimbing,

(……………………………………)
NIP.

JurusanKeperawatan, JurusanKebidanan: JalanWolterMonginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, KodePos 75123, Telepon (0541)
738153