Anda di halaman 1dari 5

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN


MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

FORMAT EVALUASI

NAMA MAHASISWA : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/PUSKESMAS/RUANG : .........................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
(0 -100)
1 Pre dan Post Conference 10 %

2 Sikap dan Etika Dalam Praktek 10 %

3 Laporan Prosedur Tindakan Keperawatan 30%

4 Laporan Individu (LP, Askep atau resume) 20%

5 Responsi 30%

JUMLAH 100

.
Samarinda, ........................20..
Pembimbing,

(....................................)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KEPERAWATAN 5


MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA : .........................................................
NIM : .........................................................
MATA KULIAH : .........................................................
UNIT KOMPETENSI : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/PUSKESMAS/RUANG : .........................................................

KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI


ASPEK BOBOT KOMENTAR
YANG DINILAI (0 -100)
Pengetahuan kerja 20
% - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH
Ket :
Samarinda, ........................20..
Pembimbing,

(....................................)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK KEPERAWATAN


MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
UNTUK ASPEK SIKAP

NAMA MAHASISWA : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/PUSKESMAS/RUANG : ..........................................................

NILAI DALAM NILAI


KOMPONEN PENILAIAN
NO SKALA ABSOLUT KOMENTAR
SIKAP
LIKERT (0 -100) *

1 Menerapkan pasien safety


Menerapkan Prokes selama di
2
ruangan
Berkomunikasi dengan
3 pendekatan yang tepat dan sesuai
dengan kondisi
4 Hadir dan pulang tepat waktu
Kerja sama dan inisiatif terhadap
5 kondisi pasien dan perawat
ruangan
Sum Total
Nilai Rata-rata Aspek Sikap

Ket :
* Merupakan hasil nilai akhir dari sikap dengan menggunakan skala likert ( 1-5) yang sudah
dikonversi ke angka absolut

Samarinda, ........................20..
Pembimbing,

(....................................)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

PEDOMAN PENILAIAN SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :

Penilaian
No Aspek yang dinilai Score Indikator
1 2 3 4
1. SAP + Materi + 4 SAP lengkap + materi lengkap dan sesuai
Pendahuluan 3 SAP + materi lengkap tidak sesuai
2 SAP + materi tidak lengkap
1 SAP + materi tidak lengkap dan tidak sesuai
2. Mempersiapkan 4 Alat sesuai dengan metode (gambar, pengeras
Alat suara, lembar balik, chart, lifter) tersedia lengkap
Alat sesuai metode (gambar, lembar balik, chart,
3 lifter)
Alat (gambar, chart)
2 Tidak ada alat
1
3. Mempersiapkan 4 Pasien/keluarga secara fisik dan mental siap
pasien dan keluarga mengikuti penyuluhan. Duduk berhadapan
dengan perawat (ada kontak mata).
3 Secara fisik dan mental sulit mengikuti
penyuluhan tetapi posisi pasien tidak berhadapan
dengan perawat.
2 Pasien hanya siap secara fisik tetapi mental tidak
berhadapan dengan perawat (tidak ada kontak
mata).
1 Pasien hanya siap secara fisik.
4. Menyiapkan tempat 4 Menjaga privacy pasien, menyiapkan tempat dan
dan lingkungan lingkungan tenang dan sesuai dengan kondisi
pasien.
3 Bila menyiapkan tempat/lingkungan yang
tenang, sesuai kondisi pasien tetapi tidak
menjaga privacy.
2 Menjaga privacy pasien, menyiapkan
tempat/lingkungan yang tenang tetapi tidak
sesuai dengan kondisi pasien.
1 Menyiapkan tempat tapi tidak tenang, tidak
privacy tapi sesuai dengan kondisi pasien.
5. Membuka Kegiatan 4 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog,
menyampaikan tujuan, melakukan kontrak
waktu.
3 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog,
menyampaikan tujuan.
2 Mengucapkan salam, menyampaikan
prolog/tujuan.
1 Mengucapkan salam.
6. Menyampaikan 4 Materi disampaikan secara sistematis dan
materi menyeluruh serta tepat waktu.
3 Materi disampaikan secara sistematik,
menyeluruh tapi tidak tepat waktu.
2 Materi tidak sistematis tepat waktu.
1 Tidak sistematis dan tidak tepat waktu.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

7. Menyimpulkan 4 Sistematis, tepat, jelas, singkat


3 Sistematis, tepat, jelas
2 Sistematis, tepat
1 Tidak sistematis tetapi tepat
8. Evaluasi 4 Pertanyaan sesuai dengan materi dan sistematis
serta mampu menjawab pertanyaan dengan tepat.
3 Pertanyaan sesuai dengan materi dan sistematis
tetapi tidak mampu menjawab pertanyaan dengan
tepat.
2 Pertanyaan sesuai dengan materi tetapi tidak
sistematis dan tidak tepat.
1 Pertanyaan tidak sesuai materi.
9. Memberi 4 Penguatan sesuai dan tepat
Penguatan 3 Penguatan sesuai tetapi tidak tepat
2 Penguatan tidak sesuai
1 Penguatan tidak ada
10. Menutup kegiatan 4 Mengucapkan salam penutup + mengucapkan
terima kasih dan menguatkan
3 Mengucapkan salam penutup dan mengucapkan
terima kasih
2 Mengucapkan terima kasih dan salam penutup
1 Tidak ada salam penutup

Samarinda, …………… 20..


Mahasiswa, Pembimbing,

……………………….. ……………………………
NIM. NIP.

Nb : tidak perlu diisi jika tidak ada dalam capaian praktik atau tidka dilakukan selama praktik
(menyesuaikan)

Anda mungkin juga menyukai