FORMAT EVALUASI
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT KET
(0 -100)
1 Pre dan Post Conference 10 %
5 Responsi 30%
JUMLAH 100
.
Samarinda, ........................20..
Pembimbing,
(....................................)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
NAMA MAHASISWA : .........................................................
NIM : .........................................................
MATA KULIAH : .........................................................
UNIT KOMPETENSI : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/PUSKESMAS/RUANG : .........................................................
(....................................)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORMAT
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
UNTUK ASPEK SIKAP
Ket :
* Merupakan hasil nilai akhir dari sikap dengan menggunakan skala likert ( 1-5) yang sudah
dikonversi ke angka absolut
Samarinda, ........................20..
Pembimbing,
(....................................)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Penilaian
No Aspek yang dinilai Score Indikator
1 2 3 4
1. SAP + Materi + 4 SAP lengkap + materi lengkap dan sesuai
Pendahuluan 3 SAP + materi lengkap tidak sesuai
2 SAP + materi tidak lengkap
1 SAP + materi tidak lengkap dan tidak sesuai
2. Mempersiapkan 4 Alat sesuai dengan metode (gambar, pengeras
Alat suara, lembar balik, chart, lifter) tersedia lengkap
Alat sesuai metode (gambar, lembar balik, chart,
3 lifter)
Alat (gambar, chart)
2 Tidak ada alat
1
3. Mempersiapkan 4 Pasien/keluarga secara fisik dan mental siap
pasien dan keluarga mengikuti penyuluhan. Duduk berhadapan
dengan perawat (ada kontak mata).
3 Secara fisik dan mental sulit mengikuti
penyuluhan tetapi posisi pasien tidak berhadapan
dengan perawat.
2 Pasien hanya siap secara fisik tetapi mental tidak
berhadapan dengan perawat (tidak ada kontak
mata).
1 Pasien hanya siap secara fisik.
4. Menyiapkan tempat 4 Menjaga privacy pasien, menyiapkan tempat dan
dan lingkungan lingkungan tenang dan sesuai dengan kondisi
pasien.
3 Bila menyiapkan tempat/lingkungan yang
tenang, sesuai kondisi pasien tetapi tidak
menjaga privacy.
2 Menjaga privacy pasien, menyiapkan
tempat/lingkungan yang tenang tetapi tidak
sesuai dengan kondisi pasien.
1 Menyiapkan tempat tapi tidak tenang, tidak
privacy tapi sesuai dengan kondisi pasien.
5. Membuka Kegiatan 4 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog,
menyampaikan tujuan, melakukan kontrak
waktu.
3 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog,
menyampaikan tujuan.
2 Mengucapkan salam, menyampaikan
prolog/tujuan.
1 Mengucapkan salam.
6. Menyampaikan 4 Materi disampaikan secara sistematis dan
materi menyeluruh serta tepat waktu.
3 Materi disampaikan secara sistematik,
menyeluruh tapi tidak tepat waktu.
2 Materi tidak sistematis tepat waktu.
1 Tidak sistematis dan tidak tepat waktu.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
……………………….. ……………………………
NIM. NIP.
Nb : tidak perlu diisi jika tidak ada dalam capaian praktik atau tidka dilakukan selama praktik
(menyesuaikan)