BEDAH
IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
Hari/
MASALAH
Tgl/ DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Jam
Hari/
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
Tgl/ Jam
Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift