YAYASAN RUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)

Nama Mahasiswa : ……………................ Semester/Tingkat :.......................................

NIM : …..………………… Tempat Praktek :.......................................

Ruangan : ………………………… No. Reg pasien : ……………………………….

Tgl Pengkajian : ………………………… Jam : ……………………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Penanggung Jawab
Umur : Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
Suku Bangsa : Jenis kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Pernikahan : Alamat :
Alamat : No.Telepon :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama
a. Saat MRS :

b. Saat Pengkajian:

2.Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
b. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………………………..
c. Penyakit:
 Kronis : ………………………………………………………………………..
 Akut : ………………………………………………………………………..
 d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit keluarga :
…………………………………………………………………............................................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………………
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
………………………. ……………………………… …………………………………
. …
………………………. ……………………………… …………………………………
. …

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ……………………… ……………………… …………………………
Kopi ……………………… ……………………… …………………………
Alkohol ……………………… ……………………… …………………………
…………… ……………………… ……………………… …………………………
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
………………………. ……………………………… ………………………………
. … …
………………………. ……………………………… ………………………………
. … …
6. Genogram :

7. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan ……………………………… …………………………………
…
 Bahaya kecelakaan ……………………………… …………………………………
…
 Polusi ……………………………… …………………………………
…
 Ventilasi ……………………………… …………………………………
…
 Pencahayaan ……………………………… …………………………………
…
8. Alat bantu yang digunakan
Gigi palsu: Ya / tidak Kacamata: Ya / tidak Pendengaran: Ya / tidak
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………………………….
IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
A. Pola Aktifitas-Latihan
 Makan/minum
 Mandi
 Berpakaian/berdandan
 Toileting
 Mobilitas di tempat tidur
 Berpindah
 Berjalan
 Naik tangga
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu
B. Pola Nutrisi Metabolik
 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. masalah penyembuhan luka
C. Pola Eliminasi
 BAB:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
 BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
D. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
E. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
Rumah Rumah Sakit
......................................................... .........................................................
......................................................... .........................................................
......................................................... .........................................................
......................................................... .........................................................
.....…………………………………….. .........................................................
......................................................... .........................................................
......................................................... .........................................................
......................................................... .........................................................
Rumah Rumah Sakit
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
................................................... ......................................................
Rumah Rumah Sakit
......................................................... .......................................................
......................................................... .......................................................
......................................................... .......................................................
......................................................... .......................................................
......................................................... .......................................................
......................................................... .......................................................
Rumah Rumah Sakit
.................................................. ..................................................
................................................... ....................................................
................................................... ....................................................
.................................................. .....................................................
................................................... ....................................................
................................................... ....................................................
................................................... ....................................................
Rumah Rumah Sakit
...................................................... ......................................................
..................................................... .....................................................
...................................................... ......................................................
..................................................... .....................................................
...................................................... ......................................................
....................................................... .....................................................
...................................................... ......................................................
...................................................... ......................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ........................................................ GCS:...........................................
b. Tanda vital :
0
Suhu:…… C Nadi: …. x/mnt TD: …../…..mmHg RR: …. x/mnt HR: …. x/mnt
 Axilla  Teratur  Lengan kiri  Normal  Teratur
 Rectal  Tidak teratur  Lengan kanan  Cyanosis  Tidak
 Oral  Kuat  Berbaring  Cheynestoke teratur
 Lemah  Duduk  Kusmaul
Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….
c. TB: ……….cm BB : ……….kg
2. Head to Toe
a. Kepala dan Leher
1) Kepala
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2) Mata
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3) Hidung
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
5) Telinga
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 6) Leher
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Jantung
Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Payudara dan ketiak :
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Abdomen
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Auskultasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
  Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Genetalia:
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Ekstremitas:
 Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

g. Kulit dan kuku:

 Inspeksi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. TERAPI PENGOBATAN

 Mengetahui, ........................., ………………….20….
Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 Nama Klien (Initial) :
Tgl Pengkajian :

ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
 Nama Klien (Initial) :
Tgl Pengkajia :
NURSING CARE PLAN (NCP)
INTERVENSI KEPERAWATAN
N
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
O

Nama Klien (Initial) :

 Tgl Pengkajian :
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari, Tgl Jam Tindakan Keperawatan
Diagnosa

Nama Klien (Initial) :

 Tgl Pengkajian :
EVALUASI KEPERAWATAN
No
Hari, Tgl Jam S–O–A–P
Diagnosa