FORMAT PENGKAJIAN

DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
 Nama Pasien :

 Jenis kelamin :

 Umur :

 Status perkawinan :

 Pekerjaan :

 Agama :

 Pendidikan terakhir :

 Alamat :

 Tanggal/Jam MRS :

 Tanggal/Jam pengkajian :

DIAGNOSA MEDIS :....................................

Penanggung Jawab :
 Nama Pasien :

 Jenis kelamin :

 Umur :

 Status perkawinan :

 Pekerjaan :

 Agama :

 Pendidikan terakhir :

 Alamat :
 3. KELUHAN UTAMA :....................................
..........................................................
..........................................................
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( P Q R S T )

P : provokes, Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri; apakah ada hal yang
palliative menyebabkan kondisi memburuk/membaik; apa yang
(penyebab) dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai
mengganggu tidur.
Q : quality Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya
(kualitas) tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar, nyeri
berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien
menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
R : Radiates Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu titik.
(penyebaran)
S : severety Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10 dengan 0
(keparahan) berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara lain adalah
menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih dari 3
tahun atau pasien dengan kesulitan bicara
T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau
tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau
kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami nyeri
seperti ini sebelumnya

5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

..........................................................
..........................................................
..........................................................
........................................................
7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
NO AKTIVITAS DI RUMAH
a. Makan dan ..................................
minum
..................................
.................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
b. Pola eliminasi ..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
c. Pola istirahat ..................................
/ tidur
.................................
..................................
..................................
..................................
..................................
.................................
..................................
DI RS
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
...................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
..................................
....................................
 d. Kebersihan ..................................
diri
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
....................................
....................................
....................................
...................................
....................................
....................................
....................................
....................................

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
b. Tanda – tanda vital :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
........................................................…
c. Pemeriksaan kepala dan leher :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
d. Pemeriksaan integumen :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
e. Pemeriksaan dada / thorax :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
f. Pemeriksaan payudara :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
g. Abdoment :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
h. Genetalia :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
 i. Ekstremitas :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
10. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

12. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal dx. Keperawatan Tgl Teratasi Tanda

Tangan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal DIAGNOSA NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan

(NANDA)

I
MPLEMENTASI

No Tanggal/ No. Dx. Kep. Implementasi Tanda

Jam Tangan
EVALUASI

NO. Tanggal / Diagnosa Keterangan

Jam
Lampiran 2. Rubrik penilaian asuhan keperawatan (AIPDIKI, 2014)

RUBRIK PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

NO Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Total

1 2 3 4 Skore

A Pengkajian
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit
sekarang 25
4. Riwayat penyakit
dahulu
5. Menampilkan data
focus (subyektif dan
obyektif)
6. Mengumpulkan data
penunjang
7. Menyusun analisa
data dengan tepat

B Diagnosa Keperawatan

1. Rumusan diagnose
benar
2. Diagnosa 10
keperawatan sesuai
masalah keperawatan
yang muncul.

C Perencanaan / Intervensi

1. Menuliskan tujuan
disertai criteria hasil
dengan SMART
2. Menyusun rencana
tindakan dengan tepat 30
3. Pendokumentasian
rencana asuhan
keperawatan

D Pelaksanaan / Implementasi

1. Dibuat sistematis
 sesuai dengan
tindakan yang
dilakukan
2. Menggunakan alat
secara efisien atau
sesuai kebutuhan
3. Pendokumentasian 20
tindakan keperawatan

E Evaluasi

1. Melakukan penilaian
keberhasilan rencana
tindakan
2. Evaluasi mencakup
subyektif, obyektif, 15
analisa dan
perencanaan (SOAP)
3. Kemampuan
menentukan rencana
tindak lanjut

Total Skor 100

Trenggalek,

Pembimbing Klinik / Akademik

Lampiran. 3: Panduan pengisian rubrik penilaian

Keterangan Rubrik :

De
Skor skr
ipsi
Pengkajian Diagnosa Intervensi / Perencanaan Implementasi/ Pelaksanaan Evaluasi
Keperawatan
4 1. Biodata pasien 1. Merumuskan 1. Menuliskan tujuan 1. Tindakan dituliskan 1. Melakukan
diisi dengan diagnose beserta criteria hasil berdasarkan urutan penilaian
lengkap, keperawatan dengan SMART ( pelaksanaan tindakan , keberhasilan
meliputi (nama, berdasarkan Spesifik
3 atau berfokus tulislah tindakan yang tindakan,
umur, jenis komponen yaitu
pada pasien, dilakukan beserta hasil dikatakan
kelamin, problem, Measurable yaitu dapat atau respon pasien dengan berhasil atau
pekerjaan) etiologi, diukur, Achievable atau jelas. Jangan lupa pasien sembuh
2. Keluhan utama symptom realistic atau nyata, menuliskan nama atau jika semua data
ditulis dengan (PES) untuk Reasonable yaitu jenis obat, dosis, cara yang ditentukan
singkat dan yang actual, ditentukan oleh memberikan dan instruksi dalam criteria
jelas, dua atau dan untuk perawat dan klien, medis yang lain dengan hasil terpenuhi
tiga suku kata yang resiko Time atau kontrak jelas 2. Komponen
atau alasan mengandung waktu)
2 2. Menggunakan Alat dan evaluasi meliputi
masuk rumah komponen yaitu
2. problem
Menyusundan etiologi.
rencana bahan sesuai dengan Data subyektif,
sakit 2. Membuat tindakan sesuai dengan kebutuhan dan data obyektif,
3. Riwayat Diagnosa masalah keperawatan berdasarkan intervensi Analisis,
Penyakit sesuai dengan tepat dan sesuai yang telah dibuat Planning (SOAP)
Sekarang prioritas prioritas, mulai dari 3. Pendokumentasian 3. Kemampuan
penjelasannya masalah yang tindakan mandiri tindakan keperawatan menentukan
meliputi muncul dan perawat kemudian ditulis secara operasional catatan
P,Q,R,S,T sesuai data tindakan kolaborasi sesuai pelaksanaannya dan perkembangan :
(Provokatus, yang berdasarkan urutan Tulislah data
diperoleh.
 Quality- 3. Pendokumentasian prioritas, menuliskan hasil yang diperoleh
Quantity, Intervensi sesuai untuk respon pasien secara dari catatan
Region, Scala format yang ada, jelas, mencantumkan tindakan
atau Severity, tulislah tujuan minimal tanggal, jam, nomor keperawatan,
Time) dengan formulasi diagnosis keperawatan dan menuliskan data
4. Riwayat Subyek , Predikat, tanda tangan petugas. dalam kelompok
penyakit dahulu Kriteria(SPK), Tujuan data (subyektif
diisi dengan harus selalu dan obyektif),
riwayat berorientasi terhadap menuliskan data
penyakit yang penyelesaian problem yang bersesuaian
diderita yang keperawatan, tulislah dengan criteria
berhubungan criteria hasil yang hasil, jangan
dengan penyakit sesuai dengan tujuan menuliskan data
yang diderita yang ditetapkan dan yang tidak perlu
saat ini memenuhi criteria atau meniadakan
5. Data Subyektif SMART, Jangan lupa data yang perlu,
meliputi selalu menuliskan tulislah dalam
(anamnesa satuan jika ada contoh analisis tujuan
pasien dan kali/menit, MMhg. teratasi, teratasi
wawancara sebagian atau
dengan tidak teratasi.
keluarga, pola Tulislah dalam
aktivitas sehari- perencanaan
hari saat di RS nomor dari
dan Di rumah), rencana tindakan
Data Obyektif keperawatan
Meliputi untuk rencana
(Pemeriksaan tindakan yang
 Fisik lengkap dikehendaki,
Head to toe, untuk dilanjutkan
Pemeriksaan atau
TTV, dipertahankan
Pemeriksaan dan dihentikan.
neurologis
refleks).
6. Data penunjang
terkumpul
dengan
lengakap sesuai
masalah pasien
(Foto rontgen,
EEG, ECG,
Laborat, USG,
dll)
7. Menampilkan
data focus
sesuai dari
keluhan pasien,
terdapat 3
komponen
dalam membuat
analisa data
(Data subyektif
dan obyektif,
masalah, dan
etiologi)
3 1. Biodata pasien 1. Merumuskan 1. Menuliskan tujuan 1. Tindakan dituliskan 1. Melakukan
diisi dengan diagnose beserta criteria hasil berdasarkan urutan penilaian
jelas tapi kurang keperawatan dengan SMART ( pelaksanaan tindakan , keberhasilan
lengkap berdasarkan tiga
Spesifik atau berfokus menuliskan tindakan yang tindakan,
2. Keluhan utama komponen yaitu
pada
Problem, Etiologi
pasien,
danSymptom
dilakukan
untukactual
beserta
dan hasil
untuk yangdikatakan
resiko mengandungdua komponen yaitu
ditulis sesuai 2. Membuat Measurable yaitu dapat atau respon pasien kurang berhasil atau
dengan yang diagnose diukur, Achievable atau jelas. Dan untuk dosis pasien sembuh
dirasakan keperawatan realistic atau nyata, obat tidak dicantumkan. jika semua data
pasien, sehingga sesuai dengan Reasonable yaitu dan instruksi medis yang yang ditentukan
kurang spesifik data yang ditentukan oleh disampaikan kurang jelas dalam criteria
3. Riwayatpenyakit muncul tetapi perawat dan klien, 2. Menggunakan Alat dan hasil terpenuhi
sekarang tidak sesui Time atau kontrak bahan sesuai dengan tetapi ada satu
dicantumkan dengan waktu) tetapi ada salah kebutuhan tetapi criteria hasil yang
sesuai format prioritas satu komponen yang penggunaannya kurang tidak terpenuhi
P,Q,R,S,T tetapi tidak sesuai sesuai. 2. Komponen
penyampaianny 2. Menyusun rencana 3.Pendokumentasian evaluasi meliputi
a kurang sesuai. tindakan sesuai dengan tindakan keperawatan Data subyektif,
4. Riwayat masalah keperawatan ditulis kurang operasional data obyektif,
penyakit dahulu dengan tepat dan sesuai tetapi berdasarkan urutan Analisis,
diisi dengan prioritas, mulai dari prioritas, menuliskan hasil Planning
riwayat yang tindakan mandiri untuk respon pasien secara (SOAP), untuk
berhubungan perawat kemudian jelas, mencantumkan planning kurang
dengan penyakit tindakan kolaborasi, tanggal, jam, nomor lengkap
sekarang tapi tetapi untuk tindakan diagnosis keperawatan 3. Kemampuan
kurang spesifik mandiri perawat kurang dan tanda tangan petugas. menentukan catatan
5. Data subyektif lengkap perkembangan
dan data 3. Pendokumentasian kurang lengkap :
obyektif Intervensi sesuai data yang diperoleh
 diperoleh, untuk format yang ada, dari catatan tindakan
data obyektif tulislah tujuan minimal keperawatan,
pemeriksaan dengan formulasi menuliskan data
fisik sudah Subyek , Predikat, dalam kelompok
dilakukan tetapi Kriteria(SPK), Tujuan data (subyektif dan
ada beberapa harus selalu obyektif),
item yang tidak berorientasi terhadap menuliskan data
diisi dengan penyelesaian problem yang bersesuaian
lengkap keperawatan, tulislah dengan criteria hasil,
6. Data penunjang criteria hasil yang ada beberapa data
terkumpul sesuai dengan tujuan yang tidak perlu
dengan lengkap yang ditetapkan dan dituliskan disini dan
tetapi ada memenuhi criteria data yang tidak perlu
beberapa yang SMART, Jangan lupa ada yang dituliskan
tidak sesuai selalu menuliskan disini, tulislah dalam
7. Menampilkan satuan jika ada contoh analisis tujuan
data focus kali/menit, MMhg. teratasi, teratasi
sesuai keluhan sebagian atau tidak
hanya teratasi. Tulislah
mencakup dalam perencanaan
masalah dan nomor dari rencana
etiologi saja. tindakan
keperawatan untuk
rencana tindakan
yang dikehendaki,
untuk dilanjutkan
atau dipertahankan
dan dihentikan.
2 1. Biodata pasien 1. Merumuskan 1. Menuliskan tujuan 1. Tindakan dituliskan 1. Melakukan
hanya diisi diagnose beserta criteria hasil berdasarkan urutan penilaian
nama dan keperawatan dengan hanya berisi pelaksanaan tindakan keberhasilan
alamat saja Hanya dua komponen saja dari tetapi tidak operasional, tindakan, hanya 2
dengan lengkap. Problem dan SMART ( Spesifik atau ada hanya berisi data yang
2. Keluhan utama Etiologi saja berfokus pada pasien, pengulangan kata dari ditentukan di
ditulis semua untuk yang Measurable yaitu dapat intervensi yang dibuat. criteria hasil yang
yang actualdan diukur, Achievable atau 2. Menggunakan Alat dan dapat terpenuhi.
disampaikan 2. Membuat realistic atau nyata, bahan tidak sesuai dengan 2. Komponen
pasien lebih dari diagnose Reasonable yaitu kebutuhan, sehingga tidak evaluasi meliputi
5 keluhan keperawatan ditentukan oleh sesuai dengan Data subyektif,
3. Riwayatpenyakit sesuai perawat dan klien, intervensinya. data obyektif,
sekarang hanya dengan data Time atau kontrak 3.Pendokumentasian tetapi tidak
memuat P,Q, R yang muncul dan
waktu) tindakan keperawatan lengkap. Tidak
saja dan tidak ditambahkan 2. Menyusun rencana tidak menuliskan dengan mencantumkan
jelas. yang tidak tindakan sesuai dengan jelas terkait tindakan yang analisis dan
4.Riwayat penyakit sesuai masalah keperawatan dilakukan dan tanpa tanda planning yang
dahulu diisi dengan data tetapi tidak sesuai tangan petugas. tepat.
dengan yang yang prioritas, 3. Kemampuan
bertentangan diperoleh mendahulukan tindakan menentukan catatan
dengan riwayat kolaborasi. perkembangan :
yang 3. Pendokumentasian menuliskan data
berhubungan Intervensi tidak sesuai dalam kelompok
dengan penyakit dengan panduan hanya data (subyektif dan
sekarang memuat 2 komponen obyektif) yang tidak
5. Data subyektif dari formulasi Subyek , tepat dan data yang
dan data Predikat,(SP), tujuan dicantumkan tidak
obyektif tidak berorientasi menuliskan data
 diperoleh, untuk terhadap penyelesaian yang bersesuaian
data obyektif problem keperawatan, dengan criteria hasil,
pemeriksaan criteria hasil hanya dan ada tertulis data
fisik sudah memuat 2 komponen yang tidak sesuai
dilakukan tetapi dari SMART. dalam analisis tidak
ada beberapa ada keterangan
item yang tidak apapun.
diisi dengan
lengkap,
pemeriksaan
TTV tidak
dilakukan.
6. Data penunjang
tidak lengkap
7. Menampilkan
data yang bukan
focus dan tidak
sesuai dengan
keluhan

1 1. Biodata pasien 1. Merumuskan 1. Menuliskan tujuan 1. Tindakan dituliskan sama 1. Hanya menuliskan
hanya diisi diagnose beserta criteria hasil seperti bahasa atau masalah teratasi
nama saja. keperawatan tanpa memuat unsure kalimat dari intervensi atau tidak teratasi
2. Keluhan utama hanya SMART ( Spesifik atau tanpa ada penjelasan 2. Komponen
ditulis tidak problem saja. berfokus pada pasien, apapun. evaluasi hanya
sesuai dengan 2. Membuat Measurable yaitu dapat 2. Tidak menggunakan Alat meliputi Data
yang diagnose diukur, Achievable atau yang sesuai bahkan subyektif saja
disampaikan keperawatan realistic atau nyata, pemeriksaan tanpa alat atau , data
tidak sesuai
dengan data
yang muncul
 oleh pasien atau Reasonable yaitu sama sekali. obyektif saja
lupa tidak ditentukan oleh 3.Pendokumentasian tanpa Analisis,
dituliskan. perawat dan klien, tindakan keperawatan Planning (SOAP)
3. Riwayatpenyakit Time atau kontrak tidak ditulis secara 3. Kemampuan
sekarang tidak waktu) operasional dan tanpa menentukan
mengandung 2. Menyusun rencana mencantumkan tanggal, catatan
unsure tindakan tidak sesuai jam, nomor diagnosis perkembangan :
P,Q,R,S,T atau dengan masalah keperawatan dan tanda Tulislah data
hanya satu keperawatan tangan petugas. yang diperoleh
komponen saja 3. Pendokumentasian dari catatan
yang dituliskan. Intervensi tidak sesuai tindakan
4.Riwayat penyakit dengan format yang keperawatan,
dahulu diisi ada. tidak menuliskan
sama dengan data dalam
penyakit kelompok data
sekarang (subyektif dan
padahal pasien obyektif), dan
baru pertama data tidak sesuai
sakit. dengan criteria
5. Tidak dipilah- hasil.
pilah mana Data
subyektif dan
data obyektif
atau ada tetapi
tidak sesuai
yang data
subyektif masuk
data obyektif
 dan sebaliknya.
6. Data penunjang
tidak ditanyakan
dan tidak
dicantumkan
7. Menampilkan
data focus
mencakup
masalah saja
atau tidak
ditemukan
adanya data
focus.