FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

KASUS III

DISUSUN OLEH :

NAMA : RISKA PUSVITA SARI

NIM : P17240203027

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

TRENGGALEK
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
 Nama : ________________________________________
 Jenis kelamin : ________________________________________
 Umur : ________________________________________
 Status perkawinan : ________________________________________
 Pekerjaan : ________________________________________
 Agama : ________________________________________
 Pendidikan terakhir : ________________________________________
 Alamat : ________________________________________
 Tanggal/Jam MRS : ________________________________________
 Tanggal/Jam pengkajian : ________________________________________

2. DIAGNOSA MEDIS  :........................................

3. KELUHAN UTAMA :........................................
..............................................................
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4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( P Q R S T )
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5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU
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6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

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7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
NO
AKTIVITAS DI RUMAH DI RS
.
a. Makan dan minum ...................................... ......................................
...................................... ......................................
...................................... ......................................
..................................... ......................................

.
b. Pola eliminasi ......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
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c. Pola istirahat / tidur ...................................... ......................................

...................................... ......................................
 ...................................... ......................................
...................................... ......................................

d. Kebersihan diri ...................................... ......................................

...................................... ......................................
...................................... ......................................
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8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Konsep diri :

B. Pola peran hubungan dengan orang lain :

C. Pola Seksual

D. Pola mekanisme koping

E. Pola kognisi dan persepsi sensori ;

Status mental :

Pola komunikasi :

Orientasi :

9. DATA SPIRITUAL
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10. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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b. Tanda – tanda vital :
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c. Pemeriksaan kepala dan leher :
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d. Pemeriksaan integumen :
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e. Pemeriksaan dada / thorax :
Inspeksi :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palpasi :.........................................................

Perkusi :.........................................................

Auskultasi : ........................................................

f. Pemeriksaan payudara :
..............................................................
..............................................................
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g. Abdoment :
Inspeksi :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Auskultasi :.........................................................
 Perkusi :.........................................................

Palpasi : ........................................................

h. Genetalia :
..............................................................
..............................................................
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i. Ekstremitas :
..............................................................
..............................................................
..............................................................
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11. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran/GCS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan sensorik :...................................................
Kemampuan motorik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reflek :..............................................................
Nervus cranialis :……………………………………………………………………

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

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..............................................................
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13. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )
..............................................................
..............................................................
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Trenggalek, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pembimbing

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ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
 UMUR :

NO. REGISTER :

RUANG :

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Bersihan jalan napas tidak Spasme jalan napas

efektif
Penduduk mengatakan sebagian
besar mengalami TBC

DO :
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Mengi, wheezing dan
ronkhi kering

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

RUANG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 14-11-2021 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d 15-11-2021
spasme jalan napas d.d batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk, sputum
berlebih, mengi, wheezing dan ronkhi
kering.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tangga No. Dx. Kep. NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan

. l
1. 14-11- Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1. Identifikasi kemampuan batuk
2021 tidak efektif b.d tindakan keperawatan 2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
spasme jalan napas selama 3x 24 jam
napas
d.d batuk tidak diharapkan bersihan 4. Monitor input dan output cairan
efektif, tidak mampu jalan napas meningkat 5. Anjurkan tarik napas dalam melalui
batuk, sputum dengan kriteria hasil : hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian dikeluarkan selama 8
berlebih, mengi, 1. Batuk efektif
detik.
wheezing dan ronkhi meningkat 6. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
kering. 2. Produksi sputum hingga 3 kali
menurun 7. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
3. Mengi, ekspektoran.

wheezing,
menurun
4. Frekuensi napas
membaik
5. Pola napas
membaik
 IMPLEMENTASI

NAMA : UMUR :

NO. REG : RUANG :

No. Tanggal/ Diagnosa Tindakan/ Tanda

Jam Keperawatan Implementasi Tangan
 EVALUASI

NAMA : UMUR :

NO. REG. : RUANG :

NO. DX Tanggal / Diagnosa Keterangan

Jam Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi ( S O A P )
Jam Kep.