FORM 01/DIII PERAWAT/2023

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN./NY./NN……DENGAN DIAGNOSA

MEDIS ……………………………………………………DI RUANG …………………………..
RUMAH SAKIT ………………………………………. TANGGAL………………….
S.D ………………………..TAHUN 20……

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi

Identitas Klien :
Nama : ........................................ No Register :
Umur : ........................................
Suku\Bangsa : ........................................
Status perkawinan : ........................................
Agama : ........................................
Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
Tanggal Masuk RS : ........................................
Tanggal Pengkajian : ........................................
Catatan Kedatangan : Kursi Roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( )
Diagnose Medik :

Keluarga Terdekat Yang Dapat Dihubungi :

Nama/Umur : ........................................ No Telpon : ......................................
Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
Sumber Informasi : ........................................

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
1) Keluhan Utama / Alasan Masuk RS :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Faktor Pencetus :...................................................................................................
.............................................................................................................................
Sifat Keluhan ( Mendadak/ Perlahan-lahan /Terus Menerus/ Hilang Timbul Atau
Berhubungan Dengan Waktu ) : .................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Lokalisasi Dan Sifatnya ( Menjalar/Menyebar/Berpindah Pindah/ Menetap ) :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram
FORM 01/DIII PERAWAT/2023

Lamanya Keluhan :..............................................................................................

.............................................................................................................................

Upaya Yang Telah Dilakukan Untuk Mengatasi :

.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Keluhan Lainnya Saat Pengkajian ........................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Penyakit Yang Telah Dialami ( Jenis Penyakit, Lama Dan Upaya Untuk Mengatasi,
Riwayat Masuk RS ) :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Alergi : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Obat-Obatan Yang Pernah Digunakan :
Obat-Obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/ObatBebas)

4) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit Menular Atau Keturunan Dalam Keluarga : .....................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi Terhadap Penyakit :..............................................................................
.............................................................................................................................
Penggunaan :
Tembakau ( Bungkus / Hari, Pipa, Cerutu, Berapa Lama, Kapan Berhenti ) :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Alkohol ( Jenis, Jumlah/ Hari/ Minggu/ Bulan) : .................................................
.............................................................................................................................
Alergi ( Obat-Obatan, Makanan, Plester, Dll ) : ..................................................
Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram
FORM 01/DIII PERAWAT/2023

Reaksi Alergi .......................................................................................................

2) Pola Nutrisi Dan Metabolisme
Diet / Suplement Khusus : .................................................................................
Intruksi Diet Sebelumnya : ..................................................................................
Nafsu Makan ( Normal, Meningkat, Menurun ) : ...............................................
Penurunan Sensasi Kecap, Mual-Muntah, Stomatitis : ......................................
Fluktuasi BB 6 Bulan Terakhir (Naik/Turun) : ......................................................
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ..........................................................................
Gigi (Lengkap/Tidak, Gigi Palsu) : ......................................................................
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan/ (Ruam, Kering, Keringat Berlebihan,
Penyembuhan Abnormal) : .................................................................................
Jumlah Minum/ 24 Jam Dan Jenis (Kehausan Yang Sangat) : .............................
.............................................................................................................................
Frekuensi Makan : .....................................................................................
Jenis Makan : .....................................................................................
Pantangan Atau Alergi : .....................................................................................
Lain-Lain : .....................................................................................

3) Pola Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
Frekunsi : ................................................ Waktu : ....................................
Warna : ..........................................Konstitensi : ...................................
Kesulitan (Diare, Konstipasi, Inkontinesia) : .......................................................
Buang Air Kecil (BAK) :
Frekuensi : ................................................ Waktu : ....................................
Warna : ..........................................Konstitensi : ...................................
Kesulitan (Disuria, Noktiria, Hematuria, Retensi, Inkontinesia) : .......................
Lain-Lain : ..........................................................................................................

4) Aktivitas Latihan
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 3 = Dibantu Orang Lain Dan Peralatan
1 = Dengan Alat Bantu 4 = Ketergantungan / Ketidak
Mampuan 2 = Dibantu Orang Lain
Kegiatan / Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan Dan Minum
Mandi
Berpakaian/Berdandan
Toileting
Mobilisasi Ditempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram
FORM 01/DIII PERAWAT/2023

Pemeliharaan Rumah

Alat Bantu (Kruk, Pispot, Tongkat, Kursi Roda) :

Kekuatan Otot : ...........................................................................
Kemampuan ROM : ...........................................................................
Keluhan Saat Beraktivitas : ...........................................................................

5) Pola Istirahat Dan Tidur

Lama Tidur : ..........Jam/Malam..........Tidur Siang..........Tidur Sore....................
Waktu : .......................................................................................................
Kebiasaan Menjelang Tidur : ............................................................................
Masalah Tidur (Insomnia, Terbangun Dini, Mimpi Buruk) : ................................
.............................................................................................................................
Lain-Lain ( Merasa Segar / Tidak Setelah Tidur ) : ..............................................
.............................................................................................................................

6) Pola Kognitif Dan Persepsi

Status Mental (Sadar / Tidak, Orientasi Baik Atau Tidak ) : ................................
.............................................................................................................................
Bicara : Normal ( ) Gagap ( ) Aphasia Ekspresif ( )
Kemampuan Berkomunikasi : Ya ( ) Tidak ( )
Kemampuan Memahami : Ya ( ) Tidak ( )
Tingkat Ansiestes : Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik ( )
Pendengeran : DBN ( ) Tuli ( ) Kanan/Kiri, Tinitis ( ) Alat
Bantu Dengar ( )
Penglihatan (DBN, Buta, Katarak, Kacamata, Lensa kontak, Dll) : .......................
............................................................................................................................
Vertigo : ..............................................................................................................
Ketidak Nyamanan/ Nyeri (Akut/Kronis) : ..........................................................
.............................................................................................................................
Penatalaksanaan Nyeri : .....................................................................................
Lain-Lain : ...........................................................................................................

7) Persepsi Diri Dan Konsep Diri

Perasaan Klien Tentang Masalah Kesehatan : ....................................................
.............................................................................................................................
Lain-Lain : ...........................................................................................................

8) Pola Peran
Hubungan Pekerjaan
:
Sistem Pendukung : Pasangan ( ), Tetangga ( ), Tidak Ada ( ), Keluarga

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

Serumah ( ), Keluarga Tinggal Berjauhan ( ).

Masalah Keluarga Berkenan Dengan Perawatan RS : .........................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kegiatan Sosial : .......................................................................................
Lain-Lain : .......................................................................................

9) Pola Seksual Dan Reproduksi

Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : ...............................................................
Masalah Menstruasi : ...............................................................
Pap Smear Terakhir : ...............................................................
Masalah Seksual B.D Penyakit : ...............................................................
Lain-Lain : ...............................................................

10) Pola Koping Dan Toleransi Stress :

Perhatian Utama Tentang Perawatan di RS Atau Penyakit (Finansial,
Perawatan Diri : ..................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kehilangan / Perubahan Besar Dimasa Lalu : .....................................................
Hal Yang Dilakukan Saat Ada Masalah (Sumber Koping) : ..................................
Penggunaan Obat Untuk Menghilangkan Stress : ..............................................
Keadaan Emosi Dalam Sehari-Hari (Santal/Tegang) : .........................................
Lain-Lain : ...........................................................................................................

11) Kenyakinan Dan Kepercayaan

Agama : ...............................................................................................................
Pengaruh Agama Dalam Kehidupan : .................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis :
a. Keadaaan umum : tampak lemah/sakit ringan/sakit berat
b. Kesadaran : …………………………….. GCS : E….V….M…..
c. BB : …… kg, TB : ……..
0
d. Tanda-tanda Vital : TD : mmHg, N : x/mnt, S : C, RR : x/mnt

2) Pemeriksaan Head to toe :

a. Kepala
 Wajah :
 Mata :
Fungsi Penglihatan : Palpebra :
Ukuran Pupil :
Konjungtiva : Sklera :
Lensa / Iris :
Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram
FORM 01/DIII PERAWAT/2023

Odema Palpebra: cowong :

 Telinga :
Fungsi Pendengaran : Fungsi Keseimbangan :
Kebersihan : Sekret :
Daun Telinga : Mastoid :
 Hidung :
Inspeksi :
Fungsi Penciuman :
Pembengkakan: Pendarahan :
Kebersihan : Sekret :
 Mulut :
Membran Mukosa : Kebersihan Mulut :
Keadaan Gigi : Tanda Radang ( Bibir, Gusi, Lidah ) :
Trismus :
Kesulitan Menelan :

b. Leher :
Trakea ( Simetris Atau tidak ) : ………………………………..Kartoid Bruid :………………
JVP :
Kelenjar Limfe :
Kelenjar Tiroid :
Kuku Kuduk :
c. Dada :
Paru : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Jantung : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

d. Abdomen : ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………

e. Ekstrimitas :
Atas : ………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Bawah : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
f. Kulit :
Warna Kulit ( Sianosis, Ikterus, Pucat Eritema, Dll ) : ...............................................
Kelembaban : .....................................................................................
Turgor kulit : .....................................................................................
CRT : ………………………………………………………………………………..
Ada atau Tidaknya Odema : ......................................................................................
g. Genetalia : ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

5. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik dan Laboratorium)

( Data yang terbaru saat dikaji)
No Hari / Tgl Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya :

1. Jenis : hari/tanggal : hasil :

2. Jenis : hari/tanggal : hasil :

6. Penatalaksanaan Pengobatan
No Tgl Dan Waktu Jenis Dosis Indikasi
(Oral/Iv/Im/Topikal)

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

Mahasiswa,

( )
NIM.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

1. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
1 S :

O:

2 S :

O:

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

3 S:

O:

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

1. Prioritas Masalah
1)

2)

3)

2. Rencana Keperawatan

NO HARI/ DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

NO HARI/ DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

NO HARI/ DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram
FORM 01/DIII PERAWAT/2023

TGL

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram

FORM 01/DIII PERAWAT/2023

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

S :

O:

A:

P:

S :

O:

A:

P:

Mahasiswa
Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram
FORM 01/DIII PERAWAT/2023

(____________________________)

Prodi DIII Keperawatan Mataram Poltekkes Kemenkes Mataram