Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama (inisial) :.................................................................
Umur :.................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................
Pendidikan :.................................................................................
Pekerjaan :.................................................................
Agama :..................................................................
Alamat :.................................................................
Tanggal/ Jam masuk RS :.................................................................
Tanggal/ Jam pengkajian :.................................................................
Nomor RM/ Ruangan :................................................................................
Diagnosa Medis :.................................................................
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :.................................................................
Umur :.................................................................
Pendidikan :.................................................................................
Pekerjaan :.................................................................
Alamat :.................................................................
Hubungan dengan Klien :.................................................................
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama : ................................................................
b. Riwayat Keluhan Utama
1) Faktor pencetus/ penyebab
: ....................................................................................................................................
2) Lamanya keluhan :....................................................................................
3) Timbulnya keluhan : ...................................................................................
4) Faktor yang memperberat : ..................................................................................
5) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
Sendiri :....................................................................................................
Oleh orang lain : ...................................................................................................
6) Pertolongan/ obat-obatan yang pernah diperoleh
: ....................................................................................................................................
c. Keluhan menyertai: ............................................................................................................

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : ................................................................................
2) Kecelakaan : ................................................................................
3) Pernah dirawat : ............Thn .............. Diagnosa : ............................
4) Operasi : ................................................................................

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 b. Alergi :
Alergi terhadap apa Reaksi Tindakan
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
c. Kebiasaan : Merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain dan
lamanya.................................................................................................................................................................
d. Obat-obatan : ......................................................................................................................................
Lamanya ...................Sendiri ........................... Orang lain (resep) .....................................................................

4. Pengkajian Saat Ini

a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Sebelum sakit :
2) Perubahan selama sakit :
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum Sakit :
Berat badan : ......... Kg, Tinggi Badan : .........Cm
Jenis makanan : ......................................................................................
Makanan yang disukai : ..........................................................................
Makanan yang tidak disukai : .................................................................
Makanan pantangan : .............................................................................
Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan : mual/ muntah/ sariawan
( ) Kurang – alasan : mual/ muntah/ sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertamabah ..........Kg, ( ) Tetap ............. Kg, ( ) Berkurang ...........Kg
Asupan Cairan : .................................................................................
.............................................................................................................
2) Perubahan selama sakit
Jenis Diet: ...............................................................................................
Rasa mual (+/-) ............ Muntah .............................................................
Porsi Makan : ..........................................................................
Asupan cairan : .............................................................................
.......................................................................................................

c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / hari : .................................................................
Warna : ................................................................
Bau : ...............................................................................
Keluhan lain : ...............................................................................
b) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi / hari :
Warna dan Kosistensi :
Waktu : pagi/ siang/ sore/ malam ................................................

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 Penggunaan pencahar : ................................................................
Keluhan lain :................................................................................
2) Perubahan selama sakit
a) Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi / hari : ................................................................
Warna : ............................................................
Bau : .............................................................................
Keluhan lain : ...........................................................................
b) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi / hari : ................................................................
Warna dan Kosistensi : .............................................................
Waktu : pagi/ siang/ sore/ malam ................................................
Penggunaan pencahar : ..............................................................
Keluhan lain : .........................................................................
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit
Waktu tidur (jam) : ...............................................................................
Lama tidur / hari : ............................................................................
Kebiasaan pengantar tidur : ................................................................
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) Sering/ mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
2) Perubahan selama sakit
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
e. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum sakit
Kegiatan dalam pekerjaan :
Olah raga :
Jenis : ......................... Frekuensi : ..............................
Kegiatan diwaktu luang : .............................................................
...............................................................................................................
2) Perubahan setelah sakit
.................................................................................................................
..................................................................................................................
Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas ditempat tidur

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 Berpindah

Ambulasi ROM
Ket : 0 = Mandiri, 1 = Alat bantu, 2 = Dibantu orang lain,
3 = Dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total

f. Pola Perceptual
1) Penglihatan : ................................................................................
2) Pendengaran : ...............................................................................
3) Pengecapan : ................................................................................
4) Penciuman : ...............................................................................
5) Sensasi : .....................................................................................
g. Pola Persepsi Diri
1) Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita sekarang
.........................................................................................................................................................................
2) Harapan klien terhadap keadaan
kesehatannnya ................................................................................................................................................
.........................
3) Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan
lingkungan ......................................................................................................................................................
...................
4) Lain-lain yang dianggap
perlu ...............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........
h. Pola Seksualitas dan Reproduksi
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
i. Pola Peran – Hubungan
1) Siapa orang yang terpenting/ terdekat dengan
klien ? ...................................................................................................................
2) Apakah anda mudah mendapatkan
teman ? ...................................................................................................................
3) Jika anda mempunyai masalah bagaimana mengatasinya
?............................................................................................................
4) Bagaimana mengatasi masalah dalam
keluarga ? ...................................................................................................................
5) Bagaimana interaksi (hubungan) dalam
keluarga ? ...................................................................................................................
j. Pola Managemen Koping-Stres
1) Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
( ) dibantu orang lain : ...............................................................
2) Yang ingin dirubah dari kehidupan : .............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3) Yang dilakukan jika stres :

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 ( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) cari pertolongan ( ) Olah raga
( ) lain (diam/ marah/ dll) : .................................................................
4) Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan
aman : .............................................................................................................................................................
...........
k. Sistem Nilai dan Kepercayaan (Spiritual)
1) Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : .........................................................................................
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda ( ) ya, ( ) Tidak
3) Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan
frekuensi) ...................................................................................................................
4) Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilakukan di
RS ...................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
......

5. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui
Komentar :
Generasi I : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Generasi II : ...............................................................................................................
................................................................................................................
Generasi III : ...............................................................................................................
................................................................................................................

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah (TD): ............. mmHg
2) Denyut Nadi (N) : ............. x / menit
3) Pernapasan (RR) : ............. x / menit
4) Suhu (S) : ............. oC
d. Kepala
1) Inspeksi :
a) Bentuk kepala : .........................................................
b) Warna rambut : ...........................................................
c) Penyebaran : .......................................................................
d) Mudah rontok : ..........................................................

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 e) Kebersihan rambut : ...........................................................
2) Palpasi :
a) Massa : .......................................................................
b) Nyeri tekan : ..........................................................................
e. Wajah
1) Inspeksi :
a) Simetris/ tidak : .................................................................
b) Bentuk wajah : ................................................................................
c) Gerakan abnormal : .................................................................
d) Ekspresi wajah : .................................................................
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan/ tidak : ........................................................................
f. Mata
1) Inspeksi :
a) Palpebra : Edema / tidak .................................
Radang/ tidak ......................................
b) Sclera : Icterus / tidak ..........................................
c) Conjungtiva : Radang / tidak ................................................
Anemis / tidak ........................................
d) Pupil : Isokor / anisokor ...................................
e) Gerakan bola mata : ........................................................
f) Reaksi terhadap cahaya : ...........................................................
g) Keadaan visus : ...............................................
2) Palpasi :
TIO : ..............., Massa tumor : ............., Nyeri tekan : .......................
g. Hidung
1) Inspeksi :
a) Bentuk/ kesimetrisan :
b) Bengkak :
c) Septum : ............................., warna : ...................., Sekret : ........................
2) Palpasi :
a) Sinus : .........................., Nyeri tekan/ bengkak : .........................................
3) Lain-lain :
Reaksi alergi : ............................, Cara mengatasinya : .........................
h. Telinga
1) Inspeksi :
a) Posisi telinga : .........................................................
b) Ukuran/ bentuk telingan : ................................................
c) Aurikel : ................................................
d) Lubang telinga : Bersih/ serumen/ nanah
e) Pemakaian alat bantu : ...................................
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan/ tidak : ..........................................................
i. Mulut dan Tenggorokan
1) Inspeksi :

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 a) Gigi :
 Keadaan gigi : ........................................
 Karang gigi/ karie : ...........................................................
 Pemakaian gigi plasu : ......................................................
b) Gusi : Merah/ radang/ tidak : ...........................................
c) Lidah : Kotor/ tidak : .................................................
d) Bibir :
 Cianosis/ pucat/ tidak : ...........................................
 Basah/ kering/ pecah :..........................
 Mulut berbau/ tidak :..................................
 Kemampuan bicara : .................................
e) Warna mukosa : ..............................................................
f) Nyeri menelan/ kesulitan menelan : .....................................
g) Data lain : ................................................................................
j. Leher
1) Inspeksi :
a) Bentuk/ kesimetrisan : ........................................................
b) Mobilisasi leher : .................................................
2) Palpasi :
a) Kelenjar thyroid : Teraba/ tidak ........................
b) Kaku kuduk/ tidak : ........................................................
c) Kelenjar limfe : Membesar/ tidak ....................
d) Vena jugularis : .......................................
3) Data lain : .......................................................................
k. Thorax dan pernapasan
1) Inspeksi :
a) Bentuk dada : .............................
b) Irama pernafasan : ......................
c) Pengembangan di waktu bernapas : ..............................
d) Tipe pernapasan : ......................
e) Data lain : .........................................................................
2) Palpasi :
a) Vokal fremitus : .................................................
b) Massa / nyeri : ..............................................
3) Auskultasi:
a) Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b) Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
4) Perkusi :
a) Redup / pekak / hypersonor / tympani
5) Data lain : ..............................................................................

l. Jantung
1) Palpasi :
Ictus cordis : .................................................................................

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 2) Perkusi :
Pembesaran jantung : .....................................................................
3) Auskultasi
a) Bunyi Jantung I, II dan III : ...........................................................
b) Bunyi jantung tanbahanm : .......................................................
m. Abdomen
1) Inspeksi :
a) Kesimetrisan dan warna sekitar : ....................................................
b) Ada luka atau tidak : .................................................................

2) Palpasi :
a) Hepar/ lien/ ginjal/ kandung
kemih : .........................................................................................................
3) Perkusi :
a) Tympani dan redup : ..............................................................
4) Auskultasi :
a) Peristaltik : .................................................................................
n. Genitalia dan Anus
...............................................................................................................................................................................
............................
o. Status Neurologis
1) GCS : E : .......... V: ............ M: ........... Total : ............................
2) Refleks Patologis : Kernig sign (+/-) Laseq sign (+/-)
Brisinsky (+/-) Babinsky (+/-) Chaddock (+/-)
3) Refleks Fisologis : Bisep (+/-) Trisep (+/-) Patella (+/-)
4) Menggunakan alat bantu : - Penglihatan (Kaca Mata) : ada/tidak
- Pendengaran : ada/tidak
5) Pemeriksaan fungsi saraf kranial

Saraf Kranial Jenis Fungsi Fungsi Ya Tidak

I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau (contoh :
minyak wangi dan bauk the).
II Optikus Sensorik Gangguan penglihatan.

III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi

peneecilan pupil Ketika ada pantulan
cahaya.
IV Troklearis Motorik Gangguan dalam pergerakan bola mata.
Sensorik
V Trigeminalis Motorik Gangguan pada saat mengunyah.

VI Abdusen Motorik Dapat menegerakan bola mata kesamping

VII Fasialis Motorik Terdapat gangguan pada saat bicara,

bicara pelo.
VIII Sensorik Gangguan pendengaran.
Veastibulokoklear

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 IX Sensorik Terdapat kesulitan menelan.
Glosofaringeus Motorik
X Vagus Sensorik Reflek muntah dan menelan.
Motorik
XI Asesoris Sensorik Mengerakan bahu dan dapat melawan
Spinal tahanan pemeriksa.
XII Hipoglosus Motorik Gerakan lidah dari sisi yang satu ke sisi
yang lain.

p. Ekstremitas
1) Eksterimas Atas
a) Keadaan ekstremitas / kesimetrisan : .............................................
b) Atropi/ edema : ..............................................................................
c) Akral : ....................................................................................
d) Capillary refilling time : ............... detik
e) Perubahan warna (kulit, kuku) : .............................................
f) Nyeri : ........................................................................................
g) Kekuatan otot : .......................................................................
2) Ekstremitas Bawah
a) Keadaan ekstremitas / kesimetrisan : ..............................................
b) Atropi/ edema : .......................................................................
c) Akral : ...............................................................................
d) Nadi perifer :....................................................................................
e) Capillary refilling time : ............... detik
f) Perubahan warna (kulit, kuku) : ....................................................
g) Nyeri : ......................................................................................
h) Kekuatan otot : ............................................................................

7. Data penunjang
a. Laboratorium

b. Radiologi

8. Terapi Medis
Obat-obatan :

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B. ANALISA DATA D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan/ Kriteria Intervensi

Data Fokus Etiologi Problem N Diagnosa
. Hasil (ONEC)
o Keperawatan
(NOC) (NIC)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................

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E. IMPLEMENTASI
Nama Pasien (inisial): Umur : tahun
Diagnosa Medis : No. RM:
Ruangan/ Bed :

Hari/ Respon
No. Ttd/
Tgl/ Implementasi (Subjek &
Dx Nama
Jam Objek)

F. EVALUASI

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 Hari/
No. TTD/
Tgl/ E V A L U A S I (SOAP)
Dx Nama
Jam

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