1

FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL : ............................................................

JAM : ............................................................

PENGKAJI : ............................................................

RUANG : ...........................................................

1. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
a. Nama : .............................................................................
b. JenisKelamin : .............................................................................
c. Umur : .............................................................................
d. Agama : .............................................................................
e. Status Perkawinan : .............................................................................
f. Pekerjaan : .............................................................................
g. Pendidikan terakhir : .............................................................................
h. Alamat : .............................................................................
i. No.CM : .............................................................................
j. Diagnostik Medis : .............................................................................

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : .............................................................................
b. Umur : .............................................................................
c. Pendidikan : .............................................................................
d. Pekerjaan : .............................................................................
e. Alamat : .............................................................................

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan
utama: ..................................................................................................
..............................................................................................................
...........
2) Kronologi penyakit saat
ini: ........................................................................................................
..............................................................................................................
......
3) Pengaruh penyakit terhadap
pasien: ..................................................................................................
..............................................................................................................
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 2

...........
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan:
..........................................................................................................
Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak –

anak: ....................................................................................................
..............................................................................................................
........
2) Alergi: ..................................................................................................
..............................................................................................................
..........
3) Pengalaman sakit / dirawat
sebelumnya: .........................................................................................
..............................................................................................................
....................
4) Pengobatan
terakhir: ................................................................................................
..............................................................................................................
.............

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah
keluarga: ..............................................................................................
..............
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitserupa:
Ya Tidak
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?Ya Tidak
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit: ....................................................................................

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN

1) Apakah ada rasa nyeri? Ya Tidak
Bila jawaban Ya, Di bagian mana ? jelaskan secara rinci:
P : ...........................................................................................
Q : ...........................................................................................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 3

R : ...........................................................................................
S : ...........................................................................................
T : ...........................................................................................

2) Apakah mengganggu aktifitas: Ya Tidak

Bila jawaban Ya:

Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?

............................................................................................................

Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

..............................................................................................................

3) Apakah ada riwayat pembedahan: Ya Tidak

AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS

1) Apakah klien selalu berolah raga: Ya Tidak

Bila jawaban Ya, Jenis Olah
Raga: .......................................................................

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas: Ya

Tidak
3) Apakah ada gangguan aktifitas: Ya Tidak
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari: ........ Jam, Jam berapa
mulai kerja: jam ...
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus: Ya Tidak
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini: ....................
Perlu bantuan: Ya Tidak

ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat: .......jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu
luang: ...................................................................................................
......

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 4

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat: Ya

Tidak
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby: Ya Tidak
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang
ini: ........................................................................................................
..
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien: jam............., berapa
lama: .........jam ,nyenyak/tidak*)
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien? Ya Tidak
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Ya Tidak
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang
tidur: .....................................................................................................
....
5) Bagaimana kebiasaan
tidur: .....................................................................................................
....
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur: Ya Tidak
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur: .Ya Tidak
Bila jawaban Ya, sebutkan
Jenisnya: ..............................................................................................
..........

8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan

tersebut: ................................................................................................
.........

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari: ......... Gelas/ ........ml
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum
klien: ....................................................................................................
.....

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 5

3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang: Ya Tidak

4) Apakah klien terbiasa minum alkohol: Ya Tidak
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan
perhari: .................................................................................................
........
6) Ada program pembatasan cairan: Ya Tidak

NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien
tiaphari: ..............................................................
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien: .................., Berapa kali
perhari: ....... kali
3) Apakah ada makanan kesukaan: Ya Tidak
Makanan yang dipantang: Ya Tidak
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan: Ya Tidak
5) Apakah ada kesulitan menelan: Ya Tidak, Mengunyah: Ya
Tidak
6) Apakah ada alat bantu dalam makan: Ya Tidak
Sonde, infus*.

7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan: Ya

Tidak
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien: ...... Jumlah gigi: ....... Gigi
palsu: Ya Tidak Kekuatan gigi: ................................
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan
sistem pencernaan: Ya Tidak

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi feses:
a. Bagaimana pola klien dalam defekasi: ............Kapan: ...... Pola dan
Karakteristik
feses: ....................................................................................................
.......
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar: Ya Tidak
c. Apakah ada kesulitan: Ya Tidak
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi
masalah: ........................................
e. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi: Ya Tidak
Eliminasi Urine:

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 6

a. Apakah BAK klien teratur: Ya Tidak

b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan
yang terjadi dalam
miksi: ...............................................................................................
..........
c. Bagaimana perubahan pola miksi
klien: ....................................................................................................
.....
d. Apakah ada riwayat pembedahan: Ya Tidak
Apakah menggunakan alat bantu dalam miksi: Ya Tidak

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas: Ya Tidak , Bunyi
nafas: ................................................................................................
Dypsnue: Ya Tidak
b. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi
masalah: ...............................................................................................
...........
c. Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan?Ya Tidak

Bila Jawaban Ya: jelaskan apa

jenisnya: ...............................................................................................
...........
d. Posisi yang nyaman bagi
klien: ....................................................................................................
.......
e. Apakah klien terbiasa merokok: Ya Tidak
Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan: ...................................................
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll: Ya Tidak
g. Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan: Ya
Tidak
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan?Ya Tidak
Bila Jawaban Ya: Apa jenis obat: ..................................................
Berapa lama pemberiannya: ..........................................................
Kapan: ..........................................................................................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 7

KARDIOVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah: Ya Tidak
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar: Ya Tidak
Nyeri dada yang menyebar: Ya Tidak

Pusing: Ya Tidak

Rasa berat didada: Ya Tidak

c. Apakah klien menggunakan alat pacu jantung: Ya Tidak

d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler: Ya Tidak

PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene: Berapa kali mandi: ........ kali,
gosok gigi: .....kali
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut: ........ kali
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene?: Ya Tidak

SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual: Ya Tidak
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / menggangggu fungsi
seksual: Ya Tidak
c. Jumlah anak: ....... orang

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status
Emosi: ............................................................................................
........
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya: Ya Tidak
3) Bagaimana suasana hati
klien: ..............................................................................................
.......
4) Bagaimana perasaan klien saat
ini: ..................................................................................................
....
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih,
marah,gembira: ..............................................................................
........................................................................................................
.........................
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 8

6) Konsep
diri: ................................................................................................
.......
7) Bagaimana klien memandang
dirinya: ...........................................................................................
............
8) Hal – hal apa yang disukai
klien: ..............................................................................................
........
9) Bagaimana klien memandang diri
sendiri: ....................................................................................................
...........
10)Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya: Ya Tidak
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat
ini: ..................................................................................................
....
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat: Ya Tidak
2) Siapa yang dipercaya
klien: ..............................................................................................
......
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat: Ya Tidak
4) Apakah pekerjaan klien sekarang: ................ Apakah sesuai
kemampuan: Ya Tidak
c. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama: Ya Tidak
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah: Ya Tidak
c. Bagian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama
klien: ..............................................................................................
.........
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: ..................................GCS: ........................................
2) Kondisi klien secara umum: .........................................................
3) Tanda – tanda vital: TD: ........ mmHg, N: .......... x/mnt, RR: .......
x/mnt, S: ....°C
4) Pertumbuhan fisik: TB: .....cm,BB: ..... kg, postur tubuh: ............
5) Keadaan kulit: warna: ................................, tekstur: ....................,
kelainan kulit: .......................................

b. PEMERIKSAAN CEPALOKAUDAL
a. Kepala

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 9

1. Bentuk: ................................... keadaan kulit:........................,

pertumbuhan rambut: .............................
2. Mata: kebersihan: ................, penglihatan: ....................,
pupil: ............., reflek: .................., sklera: .....................,
konjungtiva: ..........................
3. Telinga: bentuk: ........................., kebersihan: ..................,
sekret: ........................, fungsi: ......................... dan nyeri
telinga: ....................................
4. Hidung: fungsi: ................, polip: ...........,sekret: ...................,
nyeri: ................
5. Mulut: kemampuan bicara: ...................., keadaan bibir: .....
…………......, selaput mukosa: ..........................., warna
lidah: ..........................., gigi ( letak, kondisi
gigi): ............................., oropharing ( bau nafas, suara
parau,dahak*).
b. Leher
Bentuk: .................., gerakan: ........................, pembesaran
thyroid: .............., kelenjar getah bening: ..................,
tonsil: ................, JVP: ....................., Nyeri
telan: ........................
c. Dada
1. Inspeksi:
Bentuk dada: ............, kelainan bentuk: ................,
retraksi otot dada: .........................,pergerakan selama
pernafasan: .....................,jenis pernafasan: ..........................
2. Auskultasi: Suara pernafasan: ....................., Bunyi
jantung: .............., suara abnormal yang
ditemuai: .............................
3. Perkusi: batas jantung dan paru: ............................
Dullness: ............
4. Palpasi: simetris: ..............., nyeri tekan: ............
Massa: .......... Pernafasan (kedalaman, kecepatan): .............,
ictuskordis: ......................
d. Abdomen
1. Inspeksi
Simetris: .............., contour: ................., warna kulit: ............,
vena: ....................,ostomy: ....................................................
2. Auskultasi:
Frekuensi: ...............x/mnt dan intensitas peristaltik: .....x/mnt
3. Perkusi
Udara: ............. Cairan: .................., massa/tumor: ................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 10

4. Palpasi
Tonus otot: ................, kekenyalan: ..............,
ukuran organ: ............., massa: ......................., hernia: ..........,
hepar: ..............,lien: ........................
e. Genetalia, Anus danrektum
1. Inspeksi
Warna: ...................., terpasang alat bantu: ............,
kelainan genital: ...........,simpisis: .............................
2. Palpasi
Teraba penumpukan urine: .........................
f. Ekstremitas
1. Atas
Kelengkapan: ...............................................................
Kelainan jari: ................................................................
Tonus otot: ...................................................................
Kesimetrisan gerak: ......................................................
Ada yang menggganggu gerak: ....................................
Kekuatan otot: ............................................................
Gerakan otot: ..............................................................
Gerakan bahu: .................., siku: ......................, pergelangan
tangan dan jari –jari: ...............................
2. Bawah
Kelengkapan: ...................................................................
Edema perifer: .................................................................
Kekuatan otot: .................................................................
Bentuk kaki: ....................................................................
Varices: ............................................................................
Gerakan otot: ...................................................................
Gerakan panggul: .....................................……...............
Lutut: ...............................................................................
Pergelangan kaki dan jari –jari: .....................................

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 11

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi: ............................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.................

b. Laboratorium
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

c. EEG : ...................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........
ECG: ....................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........

EMG: ...................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.........
USG: ....................................................................................................
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 12

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.......
CT
Scan: ....................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
........

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

DATA FOKUS

NO DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 13

ANALISIS DATA

NO DATA Etiologi Masalah

1 Ds : Klien mengatakan .... Terputusnya Nyeri akut

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 14

kontinuitas
jaringan kulit

Do : KU : lemah, pucat

TTV : TD

Nadi

RR

Suhu

Dst .....

2 Kelemahan Intoleransi
umum aktifitas

3 Hiperventilasi Pola nafas tidak

efektif

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan kulit

2. Intoleransi aktifitas b/d ...

3. Pola nafas tidak efektif b/d...

Diagnosa Keperawatan Prioritas (2,3,1)

1.

2.

3.

Nursing Care Planning

Nama Pasien : Ruang :

Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 15

Diagnosa Medis : No. RM :

No Diagnosa Kode SLKI Kode SIKI

Keperawatan

1 Diagnosa: Score

Skala 1 2 3 4 5
outcome
DS :
keselurahan
DO:

Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Ruang :

Diagnosa Medis : No. RM :

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

1 S:

O:

A:

P:

Format Case Analisis

Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 16

Problem Hypotesis Mechanism More Don’t Know Learning Problem Solving

Info Issues

Pada tahap Pada tahap ini Pada tahap ini Pada Pada tahap ini Tahap ini Setelah melakukan
ini, mahasiswa mahasiswa tahap ini mahasiswa merupakan penelaahan teori
mahasiswa menyampaika menguraikan mahasisw mengemukaka “pengerucuta dan literatur, maka
menyampaika n penjelasan a n pertanyaan- n dari tahap “ mahasiswa dengan
n temuan- kemungkinan berawal dari menjabar pertanyaan don’t know”. dibimbing
temuan yang - data-data kan data- untuk Pada tahap preseptor bisa
didapatkan kemungkinan pada tahap data memahami ini menegakkan
dari hasil diagnosa pertama tambahan kasus ini mahasiswa diagnosa
pengkajian keperawatan sampai apa yang secara dengan keperawatan yang
maupun yang ada muncul perlu mendalam. dibimbing muncul dan
pemeriksaan melihat dari dugaan ditambah Misalnya : perceptor menyususn rencana
fisik yang data-data diagnosa pada kan atau hubungan menentukan intervensi spesifik
dilaukan pada pada tahap tahap kedua diketahui sebab-akibat topik-topik kasus ini dengan
pasien. pertama. atau antar data, atau area memperhatikan
diperiksa perbandingan keilmuan mekanisme/spesifit
Maupun data untuk antar data,dsb. mana yang as kasus.
objektif yaitu menegak harus
hasil an dipelajari
pemeriksaan dugaan atau direview
fisik yang diagnosa kembali
dilakukan pada untuk bisa
kepada pasien tahap menyelesaika
kedua. n kasus ini

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 17

CRITICAL APPRAISAL Check List

Judul jurnal :

Penulis :

Critical
Point Critical Appraisal Ya Tidak Keterangan
Apraisal

Judul  Apakah judul

memenuhi kaidah
penulisan judul?
 Apakah penulisan
judul menggunakan
tanda tanya (?)
 Apakah penulisan
judul menggunakan
tanda seru (!)
Penulis  Apakah nama penulis
dicantumkan ?
 Apakah asal institusi
penulis dicantumkan ?
 Apakah asal institusi
penulis sesuai dengan
topik penelitian ?
Bidang ilmu  Apakah bidang ilmu
yang tercantum dalam
judul penelitian ?
 Apakah latar belakang
penulis (institusi
tempat bekerja) sesuai
dengan bidang ilmu
topik penulisan?
Metodologi  Apakah tujuan
penelitian penelitian disebutkan ?
 Apakah desain
penelitian yang
digunakan ?
 Apakah desain
penelitian sesuai
dengan tujuan
penelitian ?
 Bagaiman level
evidance dari desain
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 18

penelitian ?
 Bagaimana pemilihan
sampel dalam
penelitian tersebut ?
 Dalam bentuk apa
hasil penelitian
disajikan ?
 Apa uju statistik yang
digunakan ?
Hasil  Apakah hasil
penelitian penelitian dapat
diimplementasikan di
Keperawatan ?
 Apakah ada
rekomendasi khusus
terkait hasil
penelitian ?
Daftar  Apakah daftar pustaka
pustaka yang digunakan up to
date (Min 10 tahun
referensinya) ?
 Apakah daftar pustaka
yang digunakan sesuai
?
 Apakah daftar pustaka
yang digunakan dari
sumber yang
terpercaya ?

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 19

BEDSIDE TEACHING ASSESSMENT (BST)

Guidelines

Nilai
No Komponen AB 70,0-
A≥75,0 B 65,0-69,9 < 64,9
74,9

Ketrampilan
1
komunikasi terapeutik

a. Mengucapkan salam > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

dan dilakukan item item tidak item tidak
memperkenalkan dengan dilakukan dilakukan dilakukan
diri
adekuat dengan
b. Memfasilitasi
tepat
pasien menceritakan
riwayat
kesehatannya
c. Kemampuan
menyampaikan
pertanyaan yang
efektif dan tepat
untuk mendapatkan
informasi yang
akurat dan adekuat
d. Kemampuan
menggunakan
bahasa yang mudah
dipahami oleh
pasien dan
menghindari medial
jorgan/negative
statement
e. Kemampuan untuk
memberikan respon
yang sesuai terdapat
reaksi verbal
maupun non verbal
Ketrampilan
2
pemeriksaan fisik

a. Menjaga privasi > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

pasien
Buku Panduan Keperawatan
Program Profesi Ners
 20

dilakukan item item tidak item tidak

b. Efisiensi
dengan dilakukan dilakukan dilakukan
c. Kelogisan adekuat dengan
d. Kesesuaian tepat
pemeriksaan dengan
masalah kesehatan
yang ada
e. Kemampuan
memberikan
penjelasan kepada
pasien (sensitif
trehadap kenyaman
pasien)
f. Kesopanan
Profesionalisme
3 klinis/intervensi
keperawatan

a. Menunjukkan sikap > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

hormat dilakukan item item tidak item tidak
b. Kesensitifan dengan dilakukan dilakukan dilakukan
terhadap penyakit adekuat dengan
atau penderitaan
tepat
klien
c. Empati
d. Membangun sikap
percaya
e. Kepercayaan diri
f. Perilaku yang
menunjukkan nilai-
nilai islam
g. Kemampuan
melihat kerangka
kerja yang legal di
tempat itu
h. Kemamppuan
melihat keterbatasan
Putusan
4 klinis/intervensi
keperawatan

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 21

a. Kemampuan > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

membuat diagnosis dilakukan item item tidak item tidak
yang tepat dan dengan dilakukan dilakukan dilakukan
membuat sesuai
adekuat dengan
b. Kemampuan
tepat
menentukan order
atau pemeriksaan
diagnosis yang
diperlukan
c. Kemampuan
mempertimbangkan
keuntungan dan
resiko
Kemapuan
5 mengumpulkan dan
interpretasi data

a. Kemampuan > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

menggali data dilakukan item item tidak item tidak
subyektif sesuai dengan dilakukan dilakukan dilakukan
masalah yang
adekuat dengan
dihadapi pasien
tepat
b. Kemampuan
menentukan data
obyektif sesuai
masalah yang
dihadapi pasien
c. Kemampuan
menginterpretasikan
dan memutuskan
masalah sesuai yang
dihadapi pasien
6 Organisasi

a. Struktur dan > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

keruntutan tindakan dilakukan item item tidak item tidak
b. Keefektifan waktu dengan dilakukan dilakukan dilakukan
dan tindakan adekuat dengan
c. Keefektifan alat tepat

d. Keefektifan tempat
Kompetensi klinis
7 keperawatan secara
umum

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 22

a. Kemampuan > 90% item 80-89 % 70-79% Semua

mendemonstrasikan dilakukan item item tidak item tidak
kemampuan putusan dengan dilakukan dilakukan dilakukan
klinis yang
adekuat dengan
memuaskan
tepat
b. Kemampuan
mensintesis
c. Kemampuan
merawat
d. Efektifitas

e. Efisiensi
f. Penggunaan alat
yang sesuai
g. Keseimbangan
antara manfaat dan
resiko
h. Kesadaran akan
keterbatasan diri

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 23

PRESENTASI JURNAL

Waktu (Hari/Tanggal/jam) : …………….

Judul Jurnal : …………….

Presenter : …………….

No Nama NIM 1 2 3 4 5 6 7
Mahasiswa

1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal

2. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan critical appraisal
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/komunikasi berdasarkan evidence based nurse
5. Organisasi /efisiensi dalam proses penyampaian resume jurnal
6. Performance mahasiswa : attitude, sistematik, dan skil komunikasi

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 24

Aspek >75 70-74,9 65-69,9 60-64,9 55-59,9 40-54,9

Kemampuan Mempresentasekan Mempresentasikan resume Resume jurnal di Resume jurnal di Resume jurnal di Resume jurna
mempresentasikan jurnal >90% meliputi : presentasekan presentasekan presentasekan presentasikan
resume jurnal Resume jurnal >90% tidak lengkap , tidak lengkap, tidak lengkap, <20% dari as
meliputi : 1. Jurnalkeperawatan 0 = hanya hanya hanya keseluruhan
Bukan jurnal kesehatan mempresentaseka mempresentaseka mempresentaseka
1. Jurnal keperawatan maupun keperawatan n 4 di antara 6 n 3 di antara 6 n 2 dari 6
(20) 10 =jurnal kesehatan tapi komponen atau komponen atau komponen, antara
2. Sesuai dengan kasus bukan jurnal keperawatan sekitar dari aspek sekitar 40-54,9% sekitar 20-39%
kelolaan (20) 2. Sesuai dengan kasus keseluruhan dari asek dari aspek
3. Latar bakang (10) kelolaan keseluruhan eseluruhan
4. Tujuan (20) 0 = tidak sesuai dengan
5. Metodologi penelitian topic maupun kasus
(10) kelolaan.
6. Hasil penelitian (10) 10 = sesuai dengan topic
7. Pembahasan (10) tapi tidak sesuai dengan
8. Kesimpulan (10) kasus kelolaan
20 = sesuai dengan topic
dan kasus kelolaan .
3. Latar bakang (10)
4. Tujuan (20)
5. Metodologi penelitian (10)
6. Hasil penelitian (10)
7. Pembahasan (10)
8. Kesimpulan (10)
Kemampuan Mengkorelasikan hasil Mengkorelasikan hasil Mengkorelasikan Mengkorelasikan Mengkorelasikan Mengkorelas
mengkorelasikan penelitian ke dalam praktek penelitian ke dalam praktek hasil penelitian ke hasil penelitian ke hasil penelitian ke n hasil peneli
isi jurnal dengan keperawatan professional keperawatan professiona dalam praktek dalam praktek dalam praktek ke dalam pra
seting kinik/ KS secara lengkap keperawatan keperawatan keperawatan keperawatan
berdasarkan professiona professiona 40- professiona 20- professiona
evidence based 1.
Level evidence (30) 59% 39% <20%
nurse 2.
Rekomendasi hasil
penelitian kedalam
pratek keperawatan
(40)
3. Membuat
rekomendasi untuk
di sampaikan kepada
perawat di klinik
maupun komunitas
(30)
Kemampuan Menguasai isi jurnal secara Menguasai isi jurnal yang di Menguasai isi Menguasai isi Menguasai isi Menguasai is
penguasaan lengkap (>90%) meliputi : presentasekan dengan jurnal yang di jurnal yang di jurnal yang di jurnal yang d
pengetahuan menjelaskan 80-90% dari isi presentasekan presentasekan presentasekan presentasekan
selama presentase 1. Latar bakang (10) jurnal dengan dengan dengan dengan
2. Tujuan (20) menjelaskan 60- menjelaskan 40- menjelaskan 20- menjelaskan
3. Metodologi penelitian 79% dari isi jurnal 59% dari isi jurnal 39% dari isi jurnal 20% dari isi
(10) jurnal
4. Hasil penelitian (10)
5. Pembahasan (10)
6. Kesimpulan (10)
Kemampuan Resume critical appraisal Resume critical appraisal di Resume critical Resume critical Resume critical Resume critic
melakukan analisa di presentasekan secara presentasekan tidak lengkap, appraisal di appraisal di appraisal di appraisal di
jurnal berdasaran lengkap (>90%) hanya mempresentasian 5 di presentasekan presentasekan presentasekan presentasekan
critical appraisal mencakup : antara 6 komponen, atau tidak lengkap, tidak lengkap, tidak lengkap, <20% dari asp
sekitar 80-90% dari aspek hanya hanya hanya keseluruhan
1. Judul (10) keseluruhan mempresentasian mempresentasian mempresentasian
2. Penulis (10) 4 di antara 6 3 di antara 6 2 di antara 6
3. Bidang ilmu (10) komponen, atau komponen, atau komponen, atau
4. Metodologi penelitian sekitar 60-79% sekitar 40-59% sekitar 20-39%
(30) dari aspek dari aspek dari aspek
5. Hasil penlitian (20) keseluruhan keseluruhan keseluruhan
6. Daftar pustaka (20)
Organisasi/efisiensi Presentase resume jurnal di Presentase resume jurnal di Presentase resume Presentase resume Presentase Presentase
dalam proses sampaikan secara : sampaikan secara : jurnal di jurnal di resume jurnal di resume jurnal
penyampaian sampaikan secara : sampaikan secara : sampaikan secara sampaikan sec
resume jurnal 1. Terstruktur/sistematis 1. Terstruktur : :
(20) 2. Kurang jelas 1. Tidak 1. Kurang terukur
2. Jelas/mudah di pahami 3. Efektif terstruktur 2. Tidak jelas 1. Kurang 1. Kurang
(30) 4. Kurang benar 2. Tidak jelas 3. Kurang efektif terstruktur terstruktur
3. Efektif dan efisien : 3. Tidak Efektif 4. Benar 2. Tidak jelas 2. Tidak jelas
Waktu, media (20) 4. Tidak benar 3. Kurang 3. Tidak efek
4. Benar (30) efektif 4. Salah
4. Salah
Performance 1. Sikap baik/respek (30) 1. Sikap kurang baik/respek1. Sikap tidak 1. Sikap 1. Sikap kurang 1. Sikap kura
mahasiswa : 2. Percaya diri (20) 2. Percaya diri baik/respek baik/respek baik/respek baik/respe
attitude, 3. Penampilan rapi dan 3. Penampilan rapi dan 2. Tidak percaya diri 2. Kurang 2. Kurang 2. Tidak perc
penampilan dan Buku
bersih Panduan Keperawatan
(20) bersih 3. Penampilan tidak percaya diri percaya diri diri
skill komunikasi 4. Komunikasi baik (30)
Program Profesi Ners 4. Komnikasi baik rapi dan bersih 3. Penampilan 3. Penampilan 3. Penampila
4. Komnikasi tidak kurang rapi kurang rapi tidak rapi
baik dan bersih dan bersih bersih
4. Skill 4. Skill 4. Komnikas
komnikasi komnikasi kurang bai
tidak baik kurang baik
 25

CRITERIA OF TUTORIAL ASSESMENT

CRITERIA UNSATISFACTORY SATISFACTORY GOOD

< 60 60 – 69,9 70 - 80

DEALING WITH WORK

1.Preparation of Prior knowledge tidak Pk ada tapi belum PK ada sudah betul dan tidak
task ada sama sekali betul, perlu klarifikasi perlu klasifikasi lebih lanjut

Hasil belajar mandiri Hasil belajar mandiri Hasil belajar mandiri

tidak ada ada, jelas tetapi belum sempurna merupak konsep
sempurna sebab akibat

2. Competeness in Tidak melaksanakan Melaksanakan tugas Melaksanakan tugas dengan

performing task tugas dengan baik dengan baik baik dan sempurna
(pengumpulan jurnal
tidak sesuai kreteria) (pengumpulan jurnal, (pengumpulan jurnal, relevan,
relevan dan valid) valid dan terbaru)

3.Brainstroming Analisa sebab akibat/ Analisa sebab akibat/ Analisa sebab akibat/ clin.
task clin.reasoning/ penalaran clin.reasoning/ Reasoning/ penalaran betul
tidak betul penalaran betul semua
sebagian

4.Active Blocking/ minimal/ tidak Ikut aktif dalam Selalu aktif dalam seluruh
participation in aktif dalam diskusi sebagian diskusi dan proses diskusi dan baik
a group baik penyampaian dan penyampaian dan betul
betul substansinya substansinya

5. Report back Respon/ tanggapan salah, Respon/ tanggapan Respon/ tanggapan salah,
laporan hasil belajar salah, laporan hasil laporan hasil belajar mandiri
mandiri salah belajar mandiri betul semua betul
sebagian

DEALING WITH OTHERS

6. Working in a Kerja sama tidak bagus, Kerja sama bagus , Kerja sama amat bagus , selalu
team tidak memperhatikan , memperhatikan , saling memperhatikan , saling
tidak saling merespon merspon atau merespon atau menanggapi
atau menanggapi menanggapi

7.Listening to Tidak mendengarkan , Mendengarkan Selalu mendengarkan,

others berbicara sendiri/ sub pendapat orang lain memperhatikan pendapat
diskusi dan merespon orang lain dan selalu
merespon/ menangggapi

8.Performance as Tidak mempunyai Kemampuan Kemampuan memimpin

a chair of a kemampuan memimpin memimpin diskusi diskusi (dlm hal pemerataan,
group diskusi (dlm hal (dlm hal pemerataan, menegur bila ada yang
pemerataan, menegur menegur bila ada yang mengganggu, mengarahkan
bila ada yang mengganggu, pada tujuan belajar)
mengganggu, mengarahkan pada
mengarahkan pada tujuan belajar)
tujuan belajar)

9.Summarizing Tidak mampu Mampu merangkum Mampu merangkum diskusi

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 26

discussion merangkum diskusi diskusi ( tujuan belajar) dan

(tujuan belajar) dan membantu sekema sudah betul
membantu sekema hasil ( tujuan belajar) dan dan sistematis
diskusi membantu sekema
sudah betul tapi belum
sistematis

DEALING WITH ONE SELF

10.Dealing with Respon negative Respon positif terhadap Respon positif terhadap
feed back terhadap feedback, tidak feedback, ada feedback, ada peningkatan
ada peningkatan pada peningkatan pada bermakna pada pertemuan
pertemuan berikutnya pertemuan berikutnya berikutnya

11. Giving feed Tidak memberi masukan Memberi masukan Memberi masukan kepada
back kepada teman/pimpinan kepada teman/pimpinan diskusi/ tutor
diskusi/ tutor teman/pimpinan ( semua)
diskusi/ tutor
(sebagian)

12. The ability to Tidak menyadari Menyadari kekurangan, Menyadari kekurangan ,

reflect kekurangan , tidak mau berusaha dan berusaha keras dan ada
berusaha dan tidak ada sudah ada perubahan perubahan perbaikan yang
perubahan perbaikan perbaikan bermakna

13. Dealing with Tidak menepati janji Menepati janji pada Menepati janji pada hasil
appointment pada hasil belajar tidak hasil belajar nampak belajar nampak ada perubahan
ada perubahan perbaikan ada perubahan perbaikan yang bermakna
perbaikan

14. Being in time Terlamabt lebih dari 10 Terlamabat kuarang Tepat waktu
menit dari atau sama dengan
10 menit

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 27

Presentasi kasus

Waktu (Hari/Tanggal/jam) :................

Diagnosa/Problem :................
Bangsal :................
Presenter :................

NO Nama Mhs NIM 1 2 3 4 5 6 7

1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus

2. Kemampuan mengidentifikasi data yang esensial dari masalah pasien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway
4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus
5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus
7. Performance mahasiswa, attitude, sistematik, dan skil komunikasi.

Aspek >75 70-74,9 65-65,9 60-64,9 55-59,9 40-54,9

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 28

Kemampu Resume kasus Resume kasus Resume kasus Resume kasus Resume kasus Resume kasus
an dipresentasikan dipresentasikan dipresentasikan tidak dipresentasikan tidak dipresentasikan dipresentasikan
menginterp secara lengkap tidak lengkap, lengkap, hanya lengkap, hanya tidak lengkap, <50% dari aspek
restasikan (>90%) hanya mempresentasikan 3 mempresentasikan 2 diantara hanya keseluruhan
overview mencakup ; mempresentasikan diantara 5 komponen 5 komponen atau sekitar 60- mempresentasikan
kasus 4 diantara 5 atau sekitar 70-79% 69 % dari aspek keseluruhan 1 diantara 5
1. Data
esensial komponen atau dari aspek keseluruhan komponen atau
2. Diagnosa sekitar 80-90% dari sekitar 50-59% dari
keperawatan aspek keseluruhan aspek keseluruhan
prioritas
3. NOC/NIC
4. Implementa
si
5. Evaluasi
Kemampu Data esensial Data esensial Data esensial Data esensial diidentifikasi Data esensial Data esensial
an lengkap diidentifikasi 80- diidentifikasi 70-79% 60-69% atau 4 dari 7 diidentifikasi 50- diidentifikasi <50%
mengidenti (>90%), sudah 89% atau 6 dari 7 atau 5 dari 7 komponen, dan perlu 59% atau 3 dari 7 atau 2 dari 7
fikasi data betul dan tidak komponen, dan komponen, dan perlu klarifikasi komponen, dan komponen, dan perlu
yang perlu klarifikasi perlu klarifikasi klarifikasi perlu klarifikasi klarifikasi
esensial atau perlu
dari klarifikasi lanjut
masalah
1. Keluhan
pasien utama
2. Riwayat
penyakit
dahulu
3. Riwayat
penyakit

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 29

sekarang
4. Riwayat
penyakit
keluarga
5. Hasil
pemeriksaan
fisik
6. Hasil
pemeriksaan
penunjang
7. Analisa data
(DO/DS)

Kemampu Analisa sebab Analisa sebab Analisa sebab akibat Analisa sebab akibat dari Analisa sebab Analisa sebab akibat
an akibat dari akibat dari masalah dari masalah klien masalah klien dalam bentuk akibat dari masalah dari masalah klien
mengidenti masalah klien klien dalam bentuk dalam bentuk pathway pathway 60-69% benar atau klien dalam bentuk dalam bentuk
fikasi dan dalam bentuk pathway 80-90% 70-79% benar atau meliputi 3 dari 6 komponen pathway 50-59% pathway <50% benar
mendiskusi pathway benar benar atau meliputi meliputi 4 dari 6 yang harus ada benar atau meliputi
kan dan lengkap, 5 dari 6 komponen komponen yang harus 2 dari 6 komponen
mekanisme (>90%) yang harus ada ada yang harus ada
dasar mencakup,
dalam
1. Faktor
bentuk predisposisi,
pathway presipitasi
2. Etiologi
3. Mekanisme
perjalanan
penyakit
4. Manifestasi
klinis
5. Respon

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 30

pasien/
masalah
keperawatan
6. Komplikasi
Kemampu Kasus Kasus Kasus diintegrasikan Kasus diintegrasikan dengan Kasus Kasus diintegrasikan
an diintegrasikan diintegrasikan dengan teori 70-79% teori 60-69% tepat diintegrasikan dengan teori <50%
mengintegr dengan teori dengan teori 80- tepat dengan teori 50- tepat
asikan dan secara tepat, 90% tepat 59% tepat
mengaplik
1. Clinical
asikan basade
ilmu-ilmu (anatomi
dasar fisiologi,
terhadap patologi
kasus klinik,
patologi
anatomi,
farmakologi,
gizi dan
terapi diet,
komunikasi
terapeutik,
psikologi)
2. Community
based (ilmu
dasar
komunitas,
epidemiologi,
sosiologi,
komunikasi,
budaya)
Kemampu Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan penguasaan Kemampuan Kemampuan

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 31

an penguasaan penguasaan penguasaan pengetahuan selama penguasaan penguasaan

penguasaa pengetahuan pengetahuan selama pengetahuan selama presentasi 60-69% (mengacu pengetahuan selama pengetahuan selama
n selama presentasi 80-90% presentasi 70-79% pada indikator /komponen presentasi 50-59% presentasi <50%
pengetahua presentasi >90% (mengacu pada (mengacu pada penilaian (mengacu pada (mengacu pada
n selama indikator indikator /komponen indikator indikator /komponen
1. Kasus
presentasi dikuasai /komponen penilaian /komponen penilaian
(30%) penilaian) penilaian
2. Teori terkait
kasus
dikuasai(20
%)
3. Tepat dalam
menjawab
pertanyaan
peserta
(30%)
4. Menyertaka
n
evidencebas
e dalam
memberikan
jawaban
(20%)

Organisasi/ Kasus Kasus disampaikan Kasus disampaikan 70- Kasus disampaikan 60-69% Kasus disampaikan Kasus disampaikan
efisiensi disampaikan 80-90% (mengacu 79% (mengacu pada (mengacu pada indikator/ 50-59% (mengacu <50% (mengacu pada
dalam secara, pada indikator/ indikator/ komponen komponen penilaiann) pada indikator/ indikator/ komponen
proses komponen penilaiann) komponen penilaiann)
1. Terstruktur/
penyampai sistematis penilaiann) penilaiann)
an kasus (30%)

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 32

2. Jelas/
mudah
dipahami
(20%)
3. Efektif dan
efisien,
waktu,
media
(10%)
4. Benar
(40%)
Performan 1. Sikap Performance Performance Performance mahasiswa, Performance Performance
ce baik/respek mahasiswa, mahasiswa, attitude, attitude, sistematik, dan skil mahasiswa, attitude, mahasiswa, attitude,
mahasiswa (30%) attitude, sistematik, sistematik, dan skil komunikasi 60-69% sistematik, dan skil sistematik, dan skil
2. Percaya diri
, attitude, dan skil komunikasi komunikasi 70-79% (mengacu pada indikator/ komunikasi 50-59% komunikasi <50%
(20%)
sistematik, 3. Penampilan 80-90% (mengacu (mengacu pada komponen penilaian ) (mengacu pada (mengacu pada
dan skil rapi dan pada indikator/ indikator/ komponen indikator/ indikator/ komponen
komunikas bersih komponen penilaian ) komponen penilaian penilaian )
i (20%) penilaian ) )
4. Komunikasi
baik (30%)

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners
 33

Buku Panduan Keperawatan

Program Profesi Ners Stikes Tri Mandiri Sakti