LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

(contoh)

Oleh:
Sitti Sulaihah
NIM. 123456789

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
2021
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum

1.3.2 Tujuan Khusus

1.4 MANFAAT
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

2.2 Etiologi

2.3 Tanda dan Gejala

2.4 Proses Penyakit

2.5 Rentang Respon (Jika ada)

2.6 Pemeriksaan Dasar dan Penunjang

2.7 Diagnosis Medis Yang Terkait

2.8 Penatalaksanaan Medis

2.9 Komplikasi dan Prognosis

2.10 Asuhan Keperawatan :

1. Pengkajian umum dan pengkajian khsusu

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : ……………. Tanggal Dirawat : ………………………..

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……………………… Tanggal Pengkajian : …………………….
Umur : ………………………. RM No. : ……………………
Jenis kelamin : ………………………..
Informan : ………………………

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa karena …………………………………….
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan ………………………………………………..........
Menurut keluarga / masyarakat/ siapa yang membawa……………………………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

sebelumnya.
3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien mengatakan ………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………..

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………..

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ............. mmHg N : ...... x/mnt S : ...... oC P...........x/mnt
2. Ukur : TB : ........cm BB.................kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : .....................................................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ........................................................................................................

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : ....................................................................................................................
..................................................................................................................................................

b. Identitas : .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................

c. Peran : .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................

d. Ideal diri : .....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

e. Harga diri : .....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : .........................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : .........................................................
..................................................................................................................................................

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : ............................................................

..................................................................................................................................................

Masalah keperawatan: gangguan hubungan sosial : ……………………………………..

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ...............................................................................................................
..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

b. Kegiatan ibadah : .................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................

 GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan

: meninggal

: orang terdekat
: tinggal satu rumah
: klien

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan : .................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
 Jelaskan : ..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

(-) √
Jelaskan : .....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................................................................
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan : (Jenis, Isi, Frekuensi, Waktu, Situasi, Respon)............................................................

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
8. Proses Pikir

sirkumtansial
tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : .......................................................................................................................................
 Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang pikiran magis
terkait

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
10. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : .......................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

 Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Makan pakaian uang
Keamanan transportasi
Perawatan kes tempat tinggal
Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. kebersihan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................

b. Nutrisi

 Apakah anda puas dengan pola makan anda ya tidak

?
 Apakah anda memisahkan diri?

Jika ya, jelaskan alasannya ?

 Frekuensi makan sehari : …. kali sehari
 Frekuensi udapan sehari : …. kali sehari
 Meningkat menurun berlebih sedikit-sedikit
 Nafsu makan

Meningkat menurun
BB tertinggi : …. kg BB terendah : ….. kg
 Diet khusus : t.......................................................................................................................
Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................

c. Tidur

 Apakah ada masalah? ya tidak

 Apakah anda merasa segar setelah bangun
tidur?
 Apakah anda kebiasaan tidur siang?
Lamanya tidur : …. jam
 Apa yang menolong anda untuk
tidur?
 Waktu tidur malam : jam ….. waktu bangun jam : ……..
 Sulit untuk tidur terbangun saat tidur
 Bangun terlalu pagi gelisah saat tidur
 Semnabolisme berbicara dalam tidur
Jelaskan : klien merasa segar saat bangun tidur, tidak gelisah, tidur siang klien cukup.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya tidak

 Membuat keputusan berdasarkan keinginan

sendiri

 Mengatur pengguanaan obat

 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan : .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
4. Klien memiliki sistem pendukung
Ya tidak ya tidak
Keluarga √ Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
√
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .................................................................................................................
Ya tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Jelaskan : ..........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ................................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya :

Masalah Keperawatan : ... .............................................................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan mendapat dukungan
dari keluarga untuk sembuh dari penyakitnya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan orang-orang di lingkungan sekitar karena lingkungan sekitar yang
tertutup/jarang berinteraksi satu sama lain, dan karena klien merasa curiga dengan orang
lain
Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan dirinya lulusan Sarjan
 Ekonomi
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan pernah bekerja disebuah
perusahaan asuransi namun klien berhenti karena klien merasa mendapat gaji sedikit dan
klien tahu bahwa dirinya adalah pewaris tunggal kekayaan ayahnya
Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatakan dirinya masih tinggal satu
rumah dengan orang tuannya
Masalah ekonomi, spesifik : klien mengatakan tidak ada masalah dalam hal ekonomi,
sebab klien merupakan keluarga yang tergolong kaya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien sudah dapat memanfaatkan
pelayanan kesehatan, klien dirawat di Puri Anggrek RSJ Menur Surabaya
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan : .................................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit jiwa, faktor-faktor
penyebab penyakit yang dialaminya
Masalah Keperawatan : .............................................................................................................

XI. DATA LAIN-LAIN (contoh)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 September 2012
PARAMETER HASIL SATUAN PARAMETER HASIL SATUAN
WBC 7,8 103/µL RDW 13,6 %
RBC 5,41 106/µL PDW 11,5 fL
HGB 16,3 g/dL MPV 9,3 fL
HCT 48,3 % P-LCR 20,9 %
MCV 89,3 fL NUET# 3,9 103/µL
MCH 30,1 pg LYMPH# 3,1 103/µL
MCHC 33,7 g/dL MXD# 0,8 103/µL
PLT 304 103/µL LED 13/28 mm/jam
XII. Aspek Medik (contoh)
Diagnosa Medik : Skizoprenia Paranoid (F
20.0) Terapi Medik : Cypralex 1 x 10 mg 0-
1-0
Abilify 1 x 15 mg 1-0-0
Nudep 1 x 25 mg 0-0-1

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (contoh)

1. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapi
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Berduka disfungsional
4. Gangguan rasa nyaman nyeri
5. Harga diri rendah
6. Gangguan hubungan sosial : menarik diri
7. Kurang pengetahuan pasien tentang penyakit
8. Distress spiritual
9. Risiko cidera / jatuh
10. Koping individu tidak efektif
11. Koping keluarga tidak efektif : kompromi
12. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
13. Perubahan proses pikir : waham curiga

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

POHON MASALAH
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA : NIRM : RUANGAN :

TGL DATA MASALAH TANDA
TANGAN
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA (contoh)

Nama Klien : Nama Mahasiswa :

NIRM : Institusi :
Bangsal / tempat :

No Tgl DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
.
.
 STRATEGI PELAKSANAAN

STRATEGI PELAKSANAAN
SP1P SP1K

SP2P SP2K

SP3P SP3K

SP4P

dst.
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN
Hari …….. Tanggal ……………..
Interaksi 1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………..
3. Tujuan Khusus (TUK)
…………………………………………………………………..
4. Tindakan Keperawatan
…………………………………………………………………..

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPEAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
…………………………………………………………………..
2. Evaluasi/Validasi
…………………………………………………………………..
3. Kontrak
Topik : …………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………...
b. FASE KERJA
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
……………………………………………………………………………..
2. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………..
3. Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………...
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN
Hari …….. Tanggal ……………..
Interaksi 2, dst.

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………..
3. Tujuan Khusus (TUK)
…………………………………………………………………..
4. Tindakan Keperawatan
…………………………………………………………………..

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPEAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
…………………………………………………………………..
2. Evaluasi/Validasi
…………………………………………………………………..
3. Kontrak
Topik : …………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………...
b. FASE KERJA
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
……………………………………………………………………………..
2. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………..
3. Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………...
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA
Hari …….. Tanggal ……………..
Interaksi 1, dst.

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
…………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………..
3. Tujuan Khusus (TUK)
…………………………………………………………………..
4. Tindakan Keperawatan
…………………………………………………………………..

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPEAWATAN

a. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
…………………………………………………………………..
2. Evaluasi/Validasi
…………………………………………………………………..
3. Kontrak
Topik : …………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………...
b. FASE KERJA
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
……………………………………………………………………………..
2. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………..
3. Kontrak yang akan datang
Topik : …………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………...
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (contoh)

Nama : NIRM : RUANGAN :

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

STIKES Ngudia Husada Madura Page 37
 FORMAT
ANALISA PROSES INTERAKSI (API)

Inisial klien : ……………. Nama Mahasiswa : …………….

Status interaksi perawat – kien : ……………. Tanggal : …………….
Lingkungan : ……………. Jam : …………….
Deskripsi Klien : ……………. Ruang : …………….
Tujuan (Berorientasi pada klien) : …………….

KAMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT

KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
P: P:

K: K:

P: P:

K: K:

P: P:

K: K:

Kesan Perawat : ………………………………

STIKES Ngudia Husada Madura Page 38

 BAB 4

PEMBAHASAN

STIKES Ngudia Husada Madura Page 39

 BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

5.2 Saran

STIKES Ngudia Husada Madura Page 40

 DAFTAR PUSTAKA

1. Referensi Cetak Tahun Minimal 7 Tahun

2. Referensi Cetak Tahun Minimal 7 Tahun

3. Referensi Cetak Tahun Minimal 7 Tahun

4. Referensi Cetak Semakin banyak semakin baik (Wajibnya 3 saja)

5. Referensi Elektronik (E-Book) Minimal 5 Tahun Terakhir

6. Referensi Elektronik (E-Book) Minimal 5 Tahun Terakhir

7. Referensi Elektronik (E-Book) Semakin banyak semakin baik (Wajibnya 2

saja)

8. Jurnal Nasional (Jika ada dan mendukung  Pilihan)

9. Jurnal Internasional (Jika ada dan mendukung  Pilihan)

STIKES Ngudia Husada Madura Page 41