Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ...Tn.M.. (L)
Umur : ...22 Tahun
No. CM : ..............................
Tanggal MRS : ..................
Tanggal Masuk
Ruang I : ....................
Ruang II : ...............................
Ruang III : ...............................
Tanggal pengkajian : ...................
Alamat : ...............................

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
......................................................

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
 TIDAK
1. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
2. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan criminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan: ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 ......

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

YA
TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga
: .....................................................................................................
................................
Gejala
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................
Riwayat pengobatan
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................
Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keterangan keluarga hal tersebut terjadi sejak 1 tahun 2 bulan yang lalu
setelah Tn.M ditinggalkan istrinya menikah lagi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses keluarga.
2. Respons pascatrauma.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : ..................... mmHg
HR : ..................... kali / menit
S : ..................... oC
 RR : ..................... kali / menit
2. Ukur
BB : ..................... Kg
TB : ..................... cm
3. Keluhan fisik
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh.
2. Hipotermia.
3. Hipertermia.
4. Defisit volume cairan.
5. Kelebihan volume cairan.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan tubuh.
9. Kerusakan menelan.
10. Perubahan eliminasi feses.
11. Perubahan pola eliminasi urine.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
Klien mengatakan bahwa saya sangat tidak berguna dan terbuang,
klien mengatakan bahwa klien paling jelek dalam keluarga.
b. Identitas :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
 c. Peran
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
d. Ideal Diri
: .....................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
e. Harga Diri : klien mengatakan bahwa dirinya sangat malu, dan klien
mengatakan bahwa dirinya lebih baik tidak dilahirkan saja.
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

........................................................................
….........................................................................................................
.............................................................................................................
............................
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
.............................................................................................................
.................. ..................................................................................
b. Kegiatan ibadah
 .............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:

Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras  Lambat
 Gagap Membisu

 Inkoherensi Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan :
Klien berbicara pelan dan lirih
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.

3. Aktivitas motorik

 Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
Klien sering menunduk, wajah sedih saat bercerita, klien tampak
tidak bergairah, ekspresi muka datar.
Masalah Keperawatan:
 1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah.

4. Alam perasaan

 Sedih Khawatir

Ketakutan Gembira berlebihan

Putus asa

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Ansietas.
3. Ketakutan.
4. Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek

 Datar Labil

Tumpul Tidak sesuai

Jelaskan:
Klien tampak tidak
bergairah, ekspresi
muka datar.
Masalah
Keperawatan:
1. Kerusakan
komunikasi.
2. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan  Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
Jelaskan:
 Klien kurang
mempertahankan
kontak mata.

Masalah
Keperawatan:
1. Kerusakan
komunikasi.
2. Perubahan peran.
3. Kerusakan interaksi
sosial.
4. Risiko tinggi
membahayakan diri

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi :
Frekuensi : .............................................................................
..................
Waktu : .............................................................................
..................
Situasi saat muncul
: ...............................................................................................
Respon pasien
: ...............................................................................................
.............................................................................
..................
.............................................................................
..................
Data Objektif : klien tidak ada masalah pada persepsi
pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

Gangguan Persepsi-sensori:
 8. Isi pikir
Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait Waham :
Hipokondria Pikiran magis
Agama Nihilistik
Somatik Sisip piker
Kebesaran Siar piker
Curiga  Kontrol piker

Jelaskan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan isi pikir

9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi

Jelaskan :
...................................................................................................
...................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:
 Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.
11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat

jangka panjang ini
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2.Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
 Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
 ....................................................................................................................
....................................................................................................................
...........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan eliminasi feses.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4. Defisit aktivitas hiburan.
5. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.
Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali

Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap infeksi.
2. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ?
 .................................................................................
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam :
..................................
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
...............................................................................................
...............................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan pola tidur.

c. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................

a. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2.Ketidakpatuhan.
3. Konflik pengambilan keputusan.
a. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak
Keluarga
Profesional/terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan:
 ...................................................................................................................
..........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
b. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang
menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan:
..............................................................................................................
.....................................................................................................

A. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................

B. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

.....................................................................................................................
............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
 ......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
......................................................................................................................
............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4.Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Gangguan konsep diri.
7. Konflik peran orang tua.
8. Sindroma stres relokasi.

C. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: .................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
3. Ketidakpatuhan
4. Kurang pengetahuan.......................

D. ASPEK MEDIS
 Diagnosis medis
: .....................................................................................................
Terapi medis
: .....................................................................................................

E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ...................................................................................................................
..........................................................................................................
2. ...................................................................................................................
..........................................................................................................
3. ...................................................................................................................
..........................................................................................................
4. ...................................................................................................................
..........................................................................................................
5. ...................................................................................................................
..........................................................................................................

, 2018

Perawat

( __________________ )
 Lampiran 2
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien:………………........ Nama Mahasiswa :………………..….
Ruang :……………............. NPM :…...........................
No. M.R. :…………………….

Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
 Lampiran 3

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Hari/Tanggal :

Umur : Ruangan :
No.RM :
DATA
DS: S:

DO:
O:

KEMAMPUAN: A:

DIAGNOSA:

P:
TINDAKAN:

RENCANA TINDAK LANJUT: