Lampiran 2 Formulir Pengkajian

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR

Ruang Mawar
Ruangan Rawat:......................... Tanggal Dirawat 03 Januari 2022
:.........................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial Ny. N
:...........................(L/P) 03 Januari 2022
Tanggal Pengkajian :..........................
Umur 23 Tahun
:........................... RM No 123.xxx.xxx
:..........................
Klien dan Keluarga
Informan :...........................
II. ALASAN MASUK
Klien merasa sangat terpukul dengan terus menangis, tidak mau makan dan keluar kamar. Klien mengurung
............................................................................................................................
diri dan selalu memandang foto suaminya, Klien menjadi jarang bicara dan terkadang sering teriak memanggil
............................................................................................................................
nama suaminya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan no 1,2,3 Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa, pengobatan dan penganiayaan
:........................................................................................
dalam bentuk apapun.
.............................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
............................... ............................ ......................................................
............................... ............................ ......................................................
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Jelaskan:............................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien mengatakan tidak ada pengalaman di masa lalu yang kurang menyenangkan.
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan:.........................................................................................

IV. FISIK
120/80 mmHg
1. Tanda vital: TD:................... 75 kali/menit
Nadi:................. 37 C
Suhu:................ 24 kali/menit
RR:..............
2. Ukur 158 cm 55 kg
: TB:................... BB :..................
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Klien mengatakan tidak nafsu makan.
Jelaskan :.....................................................................................................
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Masalah keperawatan:.....................................................................................

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Klien berusia 23 tahun. Klien sudah menikah dan
Jelaskan:............................................................................................................
belum dikaruniai seorang anak.
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah keperawatan: ……………………………………………………

2. Konsep diri
Klien menerima keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki, tidak ada bagian
a. Gambaran diri :..........................................................................................
tubuh yang tidak disukai.
..........................................................................................
b. Identitas Klien dapat menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir, usia dan tempat tinggalnya.
:..........................................................................................
..........................................................................................
c. Peran Klien merupakan seorang istri dan baru saja ditinggal oleh suaminya karena
:..........................................................................................
kecelakaan.
..........................................................................................
d. Ideal diri Klien mengatakan ingin berguna bagi orang disekitarnya.
:..........................................................................................
...........................................................................................
e. Harga diri Klien mengatakan hidupnya sudah tidak berarti tanpa kehadiran suaminya.
:..........................................................................................
..........................................................................................
Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)
Masalah Keperawatan:....................................................................................

3. Hubungan sosial
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah suaminya.
a. Orang yang berarti :...................................................................................
...................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ..................................Klien mengatakan aktif dalam
mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK di lingkungan tempat tinggalnya.
....................................................................................................................
Sejak ditinggal oleh suaminya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ...................................
klien suka mengurung diri di dalam kamar dan jarang berinteraksi dengan orang lain.
....................................................................................................................
Koping Tidak Efektif (D.0096) dan Isolasi Sosial
Masalah Keperawatan: ....................................................................................

4. Spiritual:
Klien beragama Islam dan percaya dengan adanya Tuhan. Klien tidak
a. Nilai dan keyakinan : .................................................................................
memiliki keyakinan berlebih terhadap agamanya.
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Klien rutin melaksanakan sholat 5 waktu.
b. Kegiatan ibadah : .......................................................................................
....................................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan : ...................................................................................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan: Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tidak seperti
Biasanya
Klien berpenampilan rapi dan memakai pakaian yang sesuai.
Jelaskan: ................................................................................................. .........
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
…………………………………………………..

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Sejak ditinggal oleh suaminya klien enggan untuk berbicara dan memilih menyendiri serta
Jelaskan: .............................................................................................................
mengurung diri di dalam kamar.
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….
Gangguan Komunikasi Verbal (D.01109)

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Klien tampak murung dan gelisah.

Jelaskan :.......................................................................................... ...................
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………Tidak ada masalah keperawatan.

4. Alam Perasaan:
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Agitasi

Klien masih belum percaya dengan kepergian suaminya, klien terus menangis dan terkadang
Jelaskan : ............................................................................................................
berteriak memanggil nama suaminya.
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………Koping Tidak Efektif (D.0096)

5. Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Klien tampak tidak bersemangat dan lebih suka menyendiri didalam kamar.
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Isolasi Sosial
Masalah keperawatan : ……………………………………………………..

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Klien tampak apatis dan terkadang menangis juga enggan untuk berbicara banyak.
Jelaskan : .............................................................................................................
............................................................................................................................. .
Gangguan Komunikasi Verbal
Masalah Keperawatan :.........................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Klien tidak mengalami halusinasi.
Jelaskan: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................... ..................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan: .........................................................................................
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of Ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Klien merasa sangat sedih karena ditinggal oleh suaminya, klien masih merasa tidak percaya
Jelaskan :..............................................................................................................
dengan kepergiaan suaminya dan terus memandangi foto sang suami.
.............................................................................................................................
Berduka (D.0081)
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir
Klien tidak mengalami waham.
Jelaskan : .............................................................................................................
............................................................................................................................. .
Tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan: ........................................................................................
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Composmentis
............................................................................................. ................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan: ..........................................................................................
11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi

Klien tidak mengalami gangguan memori.

Jelaskan : ..............................................................................................................
Masalah keperawatan: ………………………………………………………
Tidak ada masalah keperawatan.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Klien terkadang tidak mampu untuk berkonsentrasi penuh terhadap pembicaraan atau aktivitas.
Jelaskan: ................................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Klien tidak mengalami hambatan dalam penilaian.

Jelaskan: ...............................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
Tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Klien tidak mengalami gangguan dalam hal daya tilik diri.

Jelaskan: ..............................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan: .........................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/me nyediakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian

Keamanan Transportasi

Tempat tinggal Uang

Perawatan kesehatan
Klien mampu memenuhi dan menyediakan kebutuhannya secara mandiri.
Jelaskan: ...........................................................................................................
............................................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan : ………………………………………………………

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan Total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan
Klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Jelaskan: ......................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan : ………………………………………………
b. Nutrisi
Apakah klien puas dengan pola makan klien Ya Tidak
Apakah klien memisahkan diri Ya Tidak

merasa kesepian karena ditinggal oleh suaminya.

Jika ya, jelaskan alasannya: ...........................................................................
2
Frekuensi makan perhari : ..................................... kali
1
Frekuensi kudapan perhari : ..................................... kali
Nafsu makan Tidak nafsu makan.
: .......................................................................
Diet khusus Tidak ada diet khusus.
: .......................................................................
Tidak ada
Jelaskan : ........................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan : ………………………………………………
c. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah
Apakah klien merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Apa yang membantu klien untuk tidur
21.00 04.00
Waktu tidur malam, jam: ................., Waktu bangun, jam:...........................
Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Tidak ada ganggguan tidur.

Jelaskan: ......................................................................................................
.......................................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan: ................................................................................
3. Kemampuan klien dalam
Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasar keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan: Tidak
…………………………………………………………………….
ada.
……………………………………………………………………………..
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………
4. Klien memiliki sistim pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Keluarga klien berusaha menghibur klien.
Jelaskan: ………………………………………………………………………

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 …………………………………………………………………………………
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan: ……………………………………………………….
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang Ya Tidak
menghasilkan atau hobi

Jelaskan: Tidak ada

………………………………………………………………….
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan: ………………………………………………….

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik reloksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Klien cenderung menyendiri dan tidak ingin bersosialisasi dengan orang lain.
Jelaskan: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Isolasi Sosial (D.0121)
Masalah keperawatan: ………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

…………………………………………………………………………………
Klien jarang bersosialisasi.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ……………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik ……………………………………….Tidak ada masalah.

…………………………………………………………………………………
Tidak ada masalah.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik ……………………………………… Tidak ada masalah.

…………………………………………………………………………………
Tidak ada masalah.
Masalah dengan ekonomi, spesifik ………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik …………………………… Tidak ada masalah

…………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik ……………………………………………………
Tidak ada masalah.
…………………………………………………………………………………
Tidak ada masalah.
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya.........................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan.
Masalah keperawatan: ............................................................................................
XI. DATA LAIN-LAIN
Tidak ada.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
XII. ASPEK MEDIS
Klien tidak memiliki riwayat penyakit medis.
Diagnosa medis: ......................................................................................................
...................................................................................................................................
Klien tidak menjalani terapi medis.
Terapi medis: ...........................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Berduka (D.0081) berhubungan dengan kematian keluarga atau orang berarti ditandai dengan klien merasa sedih.
1. ..........................................................................
Koping tidak efektif (D.0096) berhubungan dengan ketidakadekuatan strategi koping ditandai dengan klien tidak percaya kehilangan.
2. ..........................................................................
Harga Diri Rendah Kronis (D.0086) berhubungan dengan ketidakefektifan mengatasi masalah kehilangan.
3. ..........................................................................
Isolasi Sosial (D.0121) berhubungan dengan disfungsi berduka.
4. ..........................................................................
5. ..........................................................................
6. ..........................................................................
7. ..........................................................................
8. ..........................................................................
9. ..........................................................................
10. ..........................................................................

Surabaya, ...............................
................................, 03 Januari 2022

Ttd

Sesi Putri Arisandi

..........................

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 ANALISA DATA
Nama: …………………
Ny. N No. RM: ………………
123.XXX.XXX Ruangan: ………………..
Mawar

DATA-DATA ETIOLOGI MASALAH TT

KEPERAWATAN
Data subyektif: Klien mengatakan merasa sedih Kehilangan Suami Berduka
sejak ditinggal oleh suaminya.

Koping tidak efektif

Data obyektif : Klien selalu menangis, mata

Berduka
tampak bengkak, klien terus memperhatikan foto suami
dan terkadang klien berteriak memanggil nama suaminya

Data subyektif: Klien mengatakan masih belum Kehilangan suami Koping Individu Tidak Efektif
percaya jika suaminya sudah tidak ada.

Tidak mampu menerima kenyataan

Data obyektif : Klien tampak gelisah, menangis Koping Individu Tidak Efektif
dan terus memandangi foto suaminya, klien kadang
berteriak memanggil suaminya.

Data subyektif:Klien mengatakan hidupnya sudah Kehilangan suami Harga Diri Rendah Kronis
tidak berarti tanpa kehadiran suaminya.
Kesepian

Klien merasa hidupnya sudah tidak berarti

Data obyektif : Klien tampak bersedih, enggan

Harga Diri Rendah Kronis
berbicara, tampak murung dan tidak berpartisipatif dalam
berbagai aktivitas yang biasa dilakukan, klien juga tampak
berputus asa.

POHON MASALAH
(Minimal 3 masalah dan bisa dikembangkan sesuai kondisi klien)

Effect Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

Core problem (CP) Berduka disfungsional

Causa Koping Individu Tidak Efektif

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

Berduka (D.0081)
1. ............................................................... 5. ...............................................................
Koping tidak efektif (D.0096)
2. ............................................................... 6. ...............................................................
Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)
3. ............................................................... 7. ...............................................................
4. ............................................................... 8. ...............................................................

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR
Jiwa Menur Kota Surabaya
RS..................................................

Ny. N
Inisial Klien: ........................ Mawar
Ruangan : ..............................
123.xxx.xxx
No RM : ..............................
Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka
panjang pendek
Berduka Agar individu berperan Tujuan jangka pendek: SP 1: Membina hubungan Pembinaan hubungan
melalui proses berduka 1. Pasien mampu saling percaya, megenal saling percaya adalah
secara tuntas. mengungkapkan rasa keuntungan dann kerugian dasarnya terjalin
berduka. mengenal orang lain. komunikasi terbuka
2. Menjelaskan makna sehingga meningkatkan
kehilangan orang atau Tindakan Keperawatan: rasa percaya diri klien
objek. 1. Bina hubungan terhadap perawat.
3. Membagi rasa dengan saling percaya dengan
orang yang berarti. menyapa klien dengan
4. Menerima kenyataan ramah.
kehilangan dengan 2. Memperkenalkan diri
perasaan damai. dengan sopan.
5. Membina hubungan 3. Menanyakan nama
yang baru yang bermakna lengkap.
dengan atau objek baru. 4. Menjelaskan tujuan.
5. Memberikan kesempa-
tan kepada klien untuk
mengungungkapkan
perasaannya.

SP2: Mengajarkan klien

berinteraksi secara ber-
tahap.

Tindakan Keperawatan:
1. Bina hubungan saling
percaya.
2. Memberikan kesempa-
tan klien mengungkapkan
perasaannya.
3. Mengajarkan klien
berinteraksi secara
bertahap.

SP3: Melatih klien berinter-

aksi secara bertahap.

Tindakan Keperawatan:
1. Bina hubungan saling
percaya.
2. Memberikan kesempa-
tan klien mengungkapkan
perasaannya.
3. Melatih klien berinter-
aksi secara bertahap.

Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FKp UNAIR
Jiwa Menur Kota Surabaya
RS..................................
Ny. N
Inisial Klien: ........................... Ruangan
No RM
DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI
TUK
Berduka
1. Membina hubungan saling percaya dengan menyapa
TUK 1
klien dengan ramah.
2. Memperkenalkan diri dengan sopan.
3. Menanyakan nama lengkap.
4. Menjelaskan maksud dan tujuan.
5. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungungkapkan perasaannya.
TUK 2 1. Membina hubungan saling percaya.
2. Memberikan kesempatan klien mengungkapkan
perasaannya.
3. Mengajarkan klien berinteraksi secara bertahap.
TUK 3 1. Membina hubungan saling percaya.
2. Memberikan kesempatan klien mengungkapkan
perasaannya.
3. Mengajarkan klien berinteraksi secara bertahap.
4. Melatih klien berinteraksi secara bertahap.
5. Berdiskusi cara mengatasi berduka yang dialami.
- Cara verbal (mengungkapkan perasaan).
- Cara fisik (memberi kesempatan aktivitas fisik).
- Cara sosial (sharing melalui self help group).
- Cara spiritual (berdoa, berserah diri).
Panduan Praktik Pofesi Program Profesi Ners Keperawatan Jiwa FKp Unair
Mawar
: ..............................
123.xxx.xxx
: ..............................
EVALUASI (SOAP) TT
S : Klien mengatakan namanya Ny. N.
O:
- Klien tampak tidak bersemangat.
- Klien tampak menangis.
- Klien tampak enggan berbicara.
- Klien tampak murung.
A: Klien hanya mampu menceritakan
sedikit tentang perasaannya.
P: Lanjutkan intervensi.
S: Klien mengatakan belum mau
berinteraksi dengan orang lain.
O:
- Klien tampak murung.
- Klien menyendiri didalam kamar.
A: Klien kurang berinteraksi dengan baik
dengan perawat.
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan sudah mau
berinteraksi dengan orang lain.
O: Klien sudah mau keluar kamar
dan berbicara.
A: Klien kurang bisa bersosialisasi dengan
baik dengan lingkungan disekitarnya.
P: Lanjutkan intervensi.