FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B.S (Laki-laki)
Umur : 45 Tahun
No. CM : 0000672
Tanggal MRS : 09/12/2023
Tanggal Masuk
Ruang I : Ruang Alfa
Ruang II : Ruang Teta
Ruang III : Ruang Shinta
Tanggal pengkajian : 19/12/2023
Alamat : Sei Gelam

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Pasien masuk dibawa oleh keluarga dengan keluhan karena marah-marah sejak
beberapa bulan terakhir, marah dengan membanting - banting barang, gelisah,
ngoceh-ngoceh bicara sendiri, mengamuk, mengancam orang lain, memukul, serta
ada luka di kaki kanan, jatuh dari motor.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Tidak berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... klien istri keluarga
Keluarga
Tindakan criminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan:
Klien mengatakan merasa kesal karena istrinya tidak mau dan tidak pernah datang untuk
menemuinya, klien juga kesal karena istrinya meminta cerai. Sehingga klien merasa
ingin memukul istrinya, serta mengancam istrinya.
 Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi kekerasan.

4. Anggota kelua√rga yang gangguan jiwa

YA
√ TIDAK
Jika ada :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

klien mengatakan sejak keluar dari RSJ 1 tahun yang lalu keluarga, teman ,d an istrinya tidak
mau berkomunikasi seperti biasanya , keluarga dan istri serta teman-temanya menjauh. dan
klien merasa tidak di hargai. Klien selalu di abaikan serta tidak pernah di ajak berkumpul oleh
keluarga

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses keluarga.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD: 112/78 mmHg
HR: 80 kali / menit
 S: 36,2 oC
RR: 18 kali / menit
2. Ukur
BB: 60 Kg
TB: 161 cm
3. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien saat ini.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
 3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
Konsep Diri:
a. Citra Tubuh :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
b. Identitas :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
c. Peran :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
d. Ideal Diri :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
e. Harga Diri :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

........................................................................….................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
 Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
.............................................................................................................
.................. ..................................................................................
b. Kegiatan ibadah
.............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.............................................................................................................

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi

Jelaskan :
.....................................................................................................................................................
.............................................................
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.

3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
 Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah.

4. Alam perasaan
Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Ansietas.
3. Ketakutan.
4. Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan:
.........................................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Curiga
 Mudah tersinggung
Jelaskan:
......................................................

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
4. Risiko tinggi
membahayakan diri.
5. Risiko tinggi kekerasan.

7. Persepsi -
Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?
Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi :
...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................
Frekuensi :
...............................................................................................
Waktu :
...............................................................................................
Situasi saat muncul :
...............................................................................................
Respon pasien :
...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................
Data Objektif :
...............................................................................................

...............................................................................................
 ...............................................................................................

Masalah Keperawatan:
Gangguan Persepsi-sensori: pengelihatan / pendengaran / kinetik /
pengecap / perabaan / penciuman.

8. Isi pikir
Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan isi piker

9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan :
...................................................................................................
...................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:
 Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat
jangka panjang ini
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2.Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Jelaskan :
...................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
Mandi BAK / BAB
Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan eliminasi feses.
3. Perubahan pola eliminasi urine.
4. Defisit aktivitas hiburan.
 5. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.
Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari..................kali
Frekuensi kedapan sehari...............kali

Nafsu makan :
Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi..............Kg
Jelaskan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..................................
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap infeksi.
2. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang..............Jam
Apa yang menolong tidur ?
.................................................................................
Tidur malam jam :............................WIB , berapa jam :
..................................
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan :
...............................................................................................
...............................................................................................
Masalah Keperawatan:
 1. Gangguan pola tidur.

c. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................

d. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik
inefektif. 2.Ketidakpatuhan.
3. Konflik pengambilan keputusan.
e. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak
Keluarga
Profesional/terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
f. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang
menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
....................................................................................................
 3. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan:
..............................................................................................................
.....................................................................................................

H. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan
.....................................................................................................................
............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
......................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
......................................................................................................................
............................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
......................................................................................................................
 .............................................................................................................

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
3. Perubahan pola eliminasi
urine. 4.Ketidakberdayaan.
5. Ketidakmampuan.
6. Gangguan konsep diri.
7. Konflik peran orang tua.
8. Sindroma stres relokasi.

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: .................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
3. Ketidakpatuhan
4. Kurang pengetahuan.......................

K. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis :
.....................................................................................................
Terapi medis :
.....................................................................................................
L. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah kronik berhubungan dengan kurang penghargaan dari
orang lain ditandai dengan merasa tidak berarti /tidak berharga

2. halusinasi berhubungan dengan kurang tidur ditandai dengan mendengar

suara orang bicara tanpa ada orangnya

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi di tandai

dengan menyampaiakan ketidak inginan melakukan perawatan diri,
kebersihan diri

2023

Perawat

(Fera Afri Santhi )

 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. B.S Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi

Ruang : Shinta NPM : G1B223040
No. M.R. : 0000151665

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian tanda gejala
Harga diri keperawatan diharapkan : serta penyebab harga diri
rendah kronik 1. Kognitif klien mampu : rendah kronik
a. Mengenal aspek 2. Diagnosis, jelaskan proses
positif dan terjadinya harga diri rendah
kemampuan yang kronik
dimiliki 3. Tindakan keperawatan
b. Menilai aspek a. Diskusikan aspek positif
positif dan dan kemampuan yang
kemampuan yang pernah dan masih
dapat dilakukan dimiliki klien
c. Memilih aspek b. Bantu klien menilai
positif dan aspek positif dan
kemampuan yang kemampuan yang masih
ingin dilakukan dimiliki dan dapat
2. Psikomotor, klien digunakan/dilakukan
mampu : c. Bantu klien memilih
a. Melakukan aspek aspek positif atau
positif dan kemampuan yang akan
kemampuan yang dilatih
dipilih d. Latih aspek positif atau
b. Berperilaku aktif kemampuan yang dipilih
c. Menceritakan dengan motivasi yang
keberhasilan pada positif
oranglain e. Berikan pujian untuk
3. Afektif, klien mampu : setiap kegiatan yang
a. Merasakan manfaat dilakukan dengan baik
latihan yang f. Fasilitasi klien bercerita
dilakukan tentang keberhasilannya
b. Menghargai g. Bantu klien membuat
kemampuan diri jadwal latihan untuk
(bangga) membudayakan
c. Meningkatkan h. Bantu klien menilai
harga diri manfaat latihan yang di
lakukan
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. B.S Nama Mahasiswa : Fera Afri Santhi
Ruang : Shinta NPM
No. M.R. : 0000151665
Diagnosa Tujuan
Keperawatan
Defisit Setelah dilakukan tindakan
perawatan diri keperawatan diharapkan :
1. Kognitif klien mampu :
a. Menjelaskan perawatan
diri
b. Mengidentifikasi
masalah perawatan diri
yang dialami
c. Mengetahui cara
perawatan dir :
kebersihan diri,
berpakaian, makan dan
minum, eliminasi dan
lingkungan
2. Psikomotor, klien mampu :
a. Malakukan kebersihan
diri : mandi keramas,
sikat gigi , berpakaian ,
brdandan
b. Memenuhi kebutuhan
makan dan minum
c. Melakukan eliminasi
BAK
d. Menciptakan
lungkungan rumah yang
bersih dan aman
3. Afektif, klien mampu :
a. Merasa nyaman dengan
dengan perawatan diri
b. Merasakan manfaat
perawatan diri
c. Mempertahankan
perawatan diri
: G1B223040
Intervensi
1. Pengkajian : kaji tanda dan
gejala perawatan diri serta
penyebabnya
2. Diagnosis : penjelasan
proses terjadinya masalah
perawatan diri : kebersihan
diri, berpakaian, makan dan
minum, eliminasi BAB dan
BAK dan lingkungan.
3. Tindakan keperawatan :
a. Melatih kebersihan diri
mandi, keramas, sikat
gigi, berpakaian
Mandi
a). Diskusikan gunanya mandi
b). diskusikan alat-alat yang
diperlukan
c). diskusikan jadwal mandi
d). diskusikan langkah-langkah
mandi
e). Latih mandi sesuai dengan
langkah-langkah yang telah di
jelaskan.
F).. Jadwalkan mandi dengan
teratur
g). Berikan pujian
Berpakaian
a) Diskusikan gunaya pakaian
yang bersih dan rapi
b) Diskusikan variasi pakaian
c) Latih memilih pakaian
d) Latih berpakaian
e) Jadwalkan ganti pakaian
secar ateratur
f) Berikan pujian
Keramas
a) Diskusikan gunanya
 keramas
b) Diskusikan alat-alat untuk
keramas
c) Latih klien keramas
d) Jadwalkan keramas
e) Berikan pujian
Sikat gigi
a) Diskusikan gunanya sikat
gigi
b) Diskusikan alat-alat untuk
sikat gigi
c) Latih klien sikat gigi
d) Jadwalkan sikat gigi
e) Berikan pujian
Berdandan
a) Diskusikan gunanya
berdandan
b) Diskusikan alat dandan
c) Latih menyisir rambut
d) Latih cukur rambut
e) Jadwalkan cukur rambut, 1
x / minggu
f) Beri pujian
Gunting kuku
a) Diskusikan gunanya
gunting kuku
b) Diskusikan alat gunting
kuku
c) Latih menggunting kuku
d) Jadwalkan gunting kuku
e) Beri pujian
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
-Klien mengatakan ingin meyampaikan
sesuatu kepada keluarga, namun takut
penolakan.
- klien mengatakan merasa tidak dihargai
-klirn mengatakan mungkin keluarganya
tidak mau menerimanya lagi.
- klien mengatakan keluarga dan istri tidak
menginginkannya lagi
DO:
Klien tampak datar tidak berekspresi,
Klien tampak menunduk,
TTV: TD : 124/77 mmhg
N : 93 x/menit
RR : 19 x/menit
KEMAMPUAN:
1. Klien mampu mengenali aspek
positif dan keampuan yang dimiliki
2. Klien mampu menyebutkan alasan
pentingnya mandi
3. Klien mampu menyebutkan
karakteristik halusinas yang
dialaminya
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. Pengkajian, kaji tanda dan gejala
harga diri rendah kronik
2. Pengkajian, kaji tanda dan gejala
perawatan diri serta penyebabnya
3. Pengkajian, kaji tanda dan gejla
halusinasi, penyebab dan
kemampuan klien mengatasinya
Hari/Tanggal : Senin/ 18-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
- Klien mengatakn merasa tidak di
hargai, dan tidak di dengarkan jika
bicara oleh keluarga
- Klien mengatakan takut jika
keluarga , istri dan anaknya tidak
mau menerimanya lagi
- Klien mengatakan malas mandi
- Klien mengatakan sudah jarang
mendengar suara-suara aneh,
namun terkadang sesekali suara
tersebut masih datang
O:
- Klien bicara menunduk
- Klien hanya bicara jika ditanya
- Kontak mata kurang
- Klien terlihat gelisah
- Rambut klien panjang
- Kuku klien panjang , hitam
- Tubuh klien sedikit berbau
- Penampilan tidak rapi
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. diagnosis : Jelaskan proses
terjadinya harga diri rendah kronik
2. Mendiskusikan aspek positif dan
kemampuan yang pernah dan
masih dimiliki pasien
3. Diagnosis : Jelaskan proses
terjadinya masalah perawatan diri:
kebersihan diri
4. diagnosis : Jelaskan proses
terjadinya halusinasi
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
1. Klien mengatakan ingin pulang
namun takut tidak di terima oleh
keluarga
2. klien mengatakan tidur sudah
mulai nyenyak
3. klien mengatakan mau memotong
rambut karena tidak nyaman
rambut sudah panjang
DO:
1. kontak mata kurang
2. klien sudah mulai kooperatif di
ajak komunikasi
3. klien tampak sedih
TTV: TD : 112/81 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
KEMAMPUAN:
4. Klien mampu mengenali aspek
positif dan keampuan yang dimiliki
5. Klien mampu menyebutkan alasan
pentingnya mandi
6. Klien mampu menyebutkan
karakteristik halusinasi yang
dialaminya
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. diagnosis : Jelaskan proses
terjadinya harga diri rendah kronik
2. Mendiskusikan aspek positif dan
kemampuan yang pernah dan
masih dimiliki pasien
3. Diagnosis : Jelaskan proses
terjadinya masalah perawatan diri:
kebersihan diri
4. diagnosis : Jelaskan proses
terjadinya halusinasi
Hari/Tanggal : Selasa/ 19-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
- Klien mengatakan rindu kepada
anak dan ibunya
- Klien mengatakan ingin pulang
namun takut tidak di terima oleh
keluarga
- klien mengatakan tidur sudah
mulai nyenyak
- klien mengatakan mau memotong
rambut karena tidak nyaman
rambut sudah panjang
O:
- Kontak mata kurang
- Klien sudah mulai kooperatif saat
di ajak berkomunikasi
- Klien mau memotong rambutnya
- Klien juga memotong kukunya
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. Bantu klien menilai
aspek positif dan
kemampuan yang masih
dimiliki dan dapat
dilakukan / digunakan
2. Latih kemampuan positif
yang dipilih
3. Melatih kebersihan diri
mandi
4. Tidak mendukung dan
tidak membantah
halusinasi klien
5. Latih klien melawan
halusinasi dengan
menghardik
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. B.S Hari/Tanggal : Rabu/ 20-12-2023

Umur : 45 Th Ruangan : Shinta
No.RM : 0006792

DATA DS: S:
1. Klien mengatakan rindu dengan 1. Klien mengatakan rindu dengan
anaknya anaknya
2. Klien mengatakan malu jika 2. Klien mengatakan malu jika pulang
pulang , karena takut di ejek dan di , karena takut di ejek dan di
kucilkan oleh keluarga dan kucilkan oleh keluarga dan
tetangga tetangga
3. Klien mengatakan sudah mandi 3. Klien mengatakan sudah mandi
4. Klien mengatakan sudah tidak 4. Klien mengatakan sudah tidak
mendengar suara-suara aneh yang mendengar suara-suara aneh yang
suka mengganggu dan suka mengganggu dan
memerintahnya lagi memerintahnya lagi
DO:
4. kontak mata kurang O:
5. klien sudah mulai kooperatif di 1. Klien tampak sedih
ajak komunikasi 2. Klien tampak mnunduk
6. klien tampak sedih 3. Penampilan klien cukup baik
TTV: TD : 107/73 mmhg 4. Rambut rapi
N : 95 x/menit
RR : 20 x/menit A:
1. Harga diri rendah kronik
KEMAMPUAN: 2. halusinasi
1. Klien melakukan aspek positif 3. Defisit perawatan diri
yang dan kemampuan yang dipilih P:
2. Klien mampu melakukan 1. Latih kemampuan positif pasien
kebersihan diri mandi yang dipilih
3. Klien mampu menghardik 2. Latih kebersihan diri :
berpakaian
DIAGNOSA:
3. Latih klien mengabaikan
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
halusinasi dengan bersikap cuek
3. Defisit perawatan diri

TINDAKAN:
1. Bantu klien menilai aspek positif
dan kemampuan yang masih
dimiliki dan dapat dilakukan /
digunakan
2. Latih kemampuan positif yang
dipilih
3. Melatih kebersihan diri mandi
4. Tidak mendukung dan tidak
 membantah halusinasi klien
5. Latih klien melawan halusinasi
dengan menghardik
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
1. Klien mengatakan ingin pulang
2. Klien mengatakan sudah
melakukan perawatan kebersihan
diri : mandi, keramas, sikat gigi
3. Klien mengatakan tidak mendengar
Suara-suara aneh lagi
DO:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
KEMAMPUAN:
4. Klien melakukan aspek positif
yang dan kemampuan yang dipilih
5. Klien mampu melakukan
kebersihan diri berpakaian
6. Klien mampu melawan
halusinasinya dengan bersikap
cuek
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. Latih kemampuan positif pasien
yang dipilih
2. Latih kebersihan diri :
berpakaian
3. Latih klien mengabaikan
halusinasi dengan bersikap cuek
Hari/Tanggal : Kamis/ 21-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
1. Klien mengatakan ingin pulang
2. Klien mengatakan sudah
melakukan perawatan kebersihan
diri : mandi, keramas, sikat gigi
3. Klien mengatakan tidak mendengar
Suara-suara aneh lagi
O:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
3. Penampilan klien cukup baik,
rambut rapi, baju rapi, tidak berbau
4. Tempat tidur klien terlihat rapi
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. Latih kemampuan positif ke 2 yang
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal harian
untuk membudayakan
3. Latih lien berdandan, cukur rambut
1 x/ minggu
4. Latih klien mengalihkan halusinasi
dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan secara teratur
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
1. Klien mengatakan perasaan cukup
tenang pada pagi ini, tidur
nyenyak, makan habis 1 piring.
2. Klien mengatakan bangun pagi dan
sholat
DO:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
KEMAMPUAN:
7. Klien melakukan aspek positif
yang dan kemampuan yang dipilih
8. Klien mampu melakukan
kebersihan diri berdandan
9. Klien mampu melawan
halusinasinya dengan cara
distraksi yaitu bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. Latih kemampuan positif ke 2 yang
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal
harian untuk membudayakan
3. Latih lien berdandan, cukur rambut
1 x/ minggu
4. Latih klien mengalihkan halusinasi
dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan secara teratur
Hari/Tanggal : Jum’at/ 22-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
1. Klien mengatakan perasaan cukup
tenang pada pagi ini, tidur
nyenyak, makan habis 1 piring.
2. Klien mengatakan bangun pagi dan
sholat
3. Klien mengatakan sudah
membersihkan tempat tidur, dan
sudah menyapu
O:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
3. Penampilan klien cukup baik
4. Tempat tidur klien terlihat rapi,
bersih
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. Latih kemampuan positif ke 3 yang
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal harian
untuk membudayakan
3. Latih klien gunting kuku
4. Jadwalkan gunting kuku
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
1. Klien mengatakan ingin pulang
dan bertemu keluarganya
2. Klien mengatakan tidak akan
mengulangi perbuatannya
3. Klien mengatakan takut istrinya
tidak mau menerimanya kembali
DO:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
3. Klien tampak sedih
KEMAMPUAN:
10. Klien melakukan aspek positif
yang dan kemampuan yang dipilih
11. Klien mampu melakukan
kebersihan diri potong kuku
12. Klien mampu melawan
halusinasinya dengan bersikap
cuek
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. Latih kemampuan positif ke 3 yang
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal
harian untuk membudayakan
3. Latih klien gunting kuku
4. Jadwalkan gunting kuku
Hari/Tanggal : Senin / 25-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
1. Klien mengatakan ingin pulang dan
bertemu keluarganya
2. Klien mengatakan tidak akan
mengulangi perbuatannya
3. Klien mengatakan takut istrinya
tidak mau menerimanya kembali
O:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
3. Penampilan klien cukup baik
4. Klien tampak sedih
5. Tempat tidur klien terlihat rapi,
6. Kuku klien terlihat bersih, tidak
panjang
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. Latih kemampuan positif ke 3 yang
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal harian
untuk membudayakan
3. Latih makan dan minum
4. Latih klien minum obat
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
1. Klien emngatakan perasaanya baik,
dan tenang pada hari ini
2. Klien mengatakan mengerti
pentingnya minum obat
3. Klien mengatakan sudah mandi,
dan sudah makan, namun tidak
mencuci tangan sebelum / sesudah
makan
DO:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
3. Tangan klien terlihat kotor
KEMAMPUAN:
1. Klien melakukan aspek positif
yang dan kemampuan yang dipilih
2. Klien mampu minum obat dengan
prinsip 8 benar, benar nama, benar
obat, benar manfaat, benar dosis,
benar frekuensi, benar cara, benar
tanggal kadaluarsa, dan benar
dokumentasi.
3. Klien mampu memenuhi
kebutuhan makan dan minum
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. Latih kemampuan positif ke 3 yang
sudah dipilih
2. Bantu klien membuat jadwal
harian untuk membudayakan
3. Latih makan dan minum
4. Latih klien minum obat
Hari/Tanggal : Selasa / 26-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
1. Klien emngatakan perasaanya baik,
dan tenang pada hari ini
2. Klien mengatakan mengerti
pentingnya minum obat
3. Klien mengatakan sudah mandi,
dan sudah makan, namun tidak
mencuci tangan sebelum / sesudah
makan
O:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat diajak
bercakap-cakap
3. Tangan klien terlihat kotor
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. Latih kemampuan ke 3 yang sudah
di pilih
2. Bantu klien membuat jadwal harian
untuk membudayakan
3. Latih makan dan minum
4. Latih klien minum obat
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. B.S
Umur : 45 Th
No.RM : 0006792
DATA DS:
1. Klien mengatakan perasaanya baik
2. Klien mengatakan mengerti
pentingnya minum obat
3. Klien mengatakan minum oabat
2x1 , pagi dan malam
4. Klien mengatakan biasa makan
3x1
DO:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif
3. Klien mampu makan dan minum
sendiri
4. Klien tampak mencuci tanga
sebelum dan setelah makan
KEMAMPUAN:
1. Klien melakukan aspek positif
yang dan kemampuan yang dipilih
2. Klien mampu minum obat dengan
prinsip 8 benar, benar nama, benar
obat, benar manfaat, benar dosis,
benar frekuensi, benar cara, benar
tanggal kadaluarsa, dan benar
dokumentasi.
3. Klien mampu memenuhi
kebutuhan makan dan minum
DIAGNOSA:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
1. Latih kemampuan ke 3 yang sudah
di pilih
2. Bantu klien membuat jadwal
harian untuk membudayakan
3. Latih makan dan minum
4. Latih klien minum obat
Hari/Tanggal : Rabu / 27-12-2023
Ruangan : Shinta
S:
4. Klien emngatakan perasaanya baik,
dan tenang pada hari ini
5. Klien mengatakan mengerti
pentingnya minum obat
6. Klien mengatakan sudah mandi,
dan sudah makan, namun tidak
mencuci tangan sebelum / sesudah
makan
O:
1. Kontak mata cukup baik
2. Klien terlihat kooperatif saat
diajak bercakap-cakap
3. Klien mampu makan dan
minum sendiri
4. Klien tampak mencuci tanga
sebelum dan setelah makan
A:
1. Harga diri rendah kronik
2. halusinasi
3. Defisit perawatan diri
P:
1. Latih kemampuan positif yang
dimiliki
2. Fasilitasi klien bercerita tentang
keberhasilannya
3. Bantu klien membuat jadwal harian
untuk membudayakan
4. Diskusikan manfaat yang di
dapatkan setelah latihan
mengendalikan halusinasi
5. Melatih BAB dan BAK