FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal Pengkajian : 22 November 2016 Jam : 11.30
Oleh : Risma wulandari

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Siti Nurhayati (P)
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klaten, kwaren ngawen klaten
Tg. Masuk RS : .....................
Ruang : Heloconia
Nomor CM : 0000xxxx

II. ALASAN MASUK

Merasa kakinya panas seperti tertusuk neraka jahanam
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Lain-lain

Jelaskan No
1,2,3 : ...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Sindroma Trauma Perkosaan
Berduka antisipasi
Resiko tinggi kekerasan
Berduka fungsional
Respon pasca trauma
Lain-lain

4. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?

 Ada Tidak
Bila ada hubungan keluarga : .........................................................................................
Gejala : ...........................................................................................................................
Riwayat pengobatan : .....................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Resiko tinggi kekerasan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Lain-lain, jelaskan................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Respon pasca trauma
Berduka antisipasi
Sindroma trauma perkosaan
Berduka disfungsional
Lain-lain, jelaskan.....................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 130 / 60 mmHg
N : 76x/mnt S : 36,5 0C P : 20 x/mnt
2. Ukuran
Berat Badan (BB) : 72 Kg Tinggi Badan (TB) : 160 cm
3. Keluhan Fisik
Tidak ada Ada, jelaskan ..................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Perubahan perlindungan
Defisit volume cairan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan volume cairan
Perubahan membran mukosa oral
Resiko tinggi terhadap infeksi
Kerusakan integritas kulit
Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan eliminasi feses
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan eliminasi uri
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan ...............................................................................................

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan : Tubuh saya baik gak ada yang cacat, saya menyukai semua
bagian tubuh saya
b. Identitas diri
Klien mengatakan : Nama saya Siti Nurhayati senang di panggil nur rumah saya
klaten, saya anak terakhir dari lima bersaudara. Peran : sebelum masuk RS pasien
mengatakan seorang pedagang
c. Peran :
Klien mengatakan : Saya di rumah membantu ibu mengerjakan pekerjaan rumah
tangga, sebelum masuk Rumah Sakit saya dagang.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan : Saya pengen cepat pulang dan bisa jualan lagi.
Klien mengatakan : Dulusaya di daftarkan kuliah sama kakak saya tapi gak jadi.
e. Harga diri :
Klien mengatakan : saya tidak malu punya penyakit sakit jiwa karena semua itu
kehendak Allah.
Masalah Keperawatan
Pengabaian unilateral Harga diri rendah kronik
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah situasional
Gangguan identitas diri Lain-lain, jelaskan ...............................

f. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan : Orang tua saya orang yang berarti dalam hidup saya mbak, tapi
calon suami saya yang dosen ugm itu juga sangat berarti bagi saya mbak. Bapak
saya kemaren habis naik haji 2 kali mbak dan kakak saya lulusan sarjana tat boga
sekarang bekerja dibandung sebagai pengusaha.
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan : saya ikut arisan ibu-ibu walaupun saya belum jadi ibu mbak,
saya juga sering ngobrol sama ibu-ibu.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan : saya punya banyak teman karena memperlancar rejeki dan
hubungan dengan teman-teman baik.
Masalah Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan interaksi sosial Lain-lain, jelaskan ..............................
g. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan : Agama saya islam mbak, saya mempercayai Allah itu ada dan
semua anggota keluarga saya sholat dengan tepat waktu.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan : saya sholat lima waktu dengan tepat waktu, saya sholat tahajud
dan sholat sunah semua saya lakukan.
Masalah Keperawatan :
Disstress spiritual Lain-lain, jelaskan ...............................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet training dan
pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah
klien :
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Lain-lain, jelaskan : ..................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, toilet training, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoherensi Apatis Tidak mampu mulai pembicaraan
Lambat Membisu
Lain-lain, jelaskan : saat dikaji bicaranya nyambung tetapi lama-lama jadi
nglantur kemana-mana gak jelas, banyak bicara.

Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan : ..................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah
Agitasi TIK Grimas Tremor
Lain-lain, jelaskan : berjalanya gak seimbang karena kakinya sakit
 Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Kerusakan mobilitas fisik
Defisit aktivitas deversional/hiburan

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Lain-lain, jelaskan : ................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan komunikasi Kerusakan interaksi sosial
Lain-lain, jelaskan : .....................................................................................................
b. Alam perasaan (emosi)
Sedih Putus asa Gembira
Ketakutan Kuatir Lain-lain, jelaskan : .................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera Resiko tinggi mencederai diri
Resiko tinggi penganiayaan diri Ansietas
Ketakutan Isolasi sosial
Ketidakberdayaan Resiko tinggi mutilasi diri
Lain-lain, jelaskan : ..................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Lain-lain, jelaskan : klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan, kontak
mata baik menatap mata perawat, bicaranya cepat.

Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Resiko tinggi penganiayaan diri Resiko tinggi kekerasan
Kerusakan interaksi sosial Resiko membahayakan diri
Resiko tinggi mutilasi diri
Lain-lain, jelaskan : ..................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Persepsi Sensori
a. Apakah ada gangguan? Ada Tidak ada
b. Halusinasi : Pendengaran Penglihatan
 Pengecapan Penghidu Perabaan
c. Ilusi :
Ada Tidak ada

Lain-lain, jelaskan : Kadang saya sering mendengar suara-suara yang tidak jelas
mbak spserti suara makhluk goib menyuruh-nyuruh saya, pada saat saya
sendirian,saya dengar suara itu malam hari dan munculnya ya kira-kira tiga kali
sehari suara itu buat saya terganggu tidak nyaman.

Masalah Keperawatan :
Perubahan persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan,
penghidu).
Lain-lain, jelaskan : ..........................................................................................................
7. Proses Pikir
a. Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Sirkumtansial Tangensial
Blocking Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Lain-lain, jelaskan : ..............................................................................................
b. Isi Pikir
Obsesi Hipokondria Depersonalisasi
Pikiran magis Ide terkait
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Lain-lain, jelaskan : ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan : waham kebesaran

8. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Lain-lain, jelaskan :
- Klien tidak mengalami gangguan orientasi waktu dibuktikan saat ditanya sekarang
jam berapa klien mampu menjawab dengan benar, misalnya klien menjawab
sekarang jam 11.30 WIB mbak.
- Klien tidak mengalami gangguan orientasi tempat dibuktikan saat ditanya sekarang
di mana klien mampu menjawab dengan benar, misalnya klien menjawab sekarang
saya bangsal heloconia di Rumah Sakit Jiwa Soedjarwadi mbak.
 - Klien tidak mengalami gangguan orientasi orang dibuktikan saat ditanya sekarang
siapa nama saya (perawat) klien mampu menjawab dengan benar, misalnya klien
menjawab mbak namanya risma.

Ada gangguan orientasi (disorientasi) :

Waktu Orang Tempat
Jelaskan : tidak ada gangguan orientasi
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Perubahan proses pikir, jelaskan : ...................................................................................
Lain-lain, jelaskan : .........................................................................................................
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Lain-lain, jelaskan : ...................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan : ....................................................................................
..........................................................................................................................................
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Lain-lain, jelaskan : ...................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan : ....................................................................................
Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Lain-lain, jelaskan : ...................................................................................................

12. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Lain-lain, jelaskan : ...................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Perubahan proses pikir, jelaskan : ....................................................................................
Ketidakpatuhan
Lain-lain, jelaskan : ..........................................................................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuangan
Lain-lain

Jelaskan : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain, jelaskan : ..................................................................................................

2. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil (BAK)
Buang air besar (BAB)
Ganti pakaian

Jelaskan : .......................................................................................................................
........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Sindroma defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi feses
Perubahan eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain, jelaskan : ..................................................................................................
...................................................................................................................................
 b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Puas Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan : ........................................................................................
..................................................................................................................................
- Apakah saat makan anda memisahkan diri?
Ya Tidak
Bila ya, jelaskan : ....................................................................................................
..................................................................................................................................
- Frekuiensi makan sehari : ..........x
- Nafsu makan
Meningkat Menurun Berlebihan sedikit-sedikit
- Berat badan
Meningkat Menurun
BB saat ini : ........ Kg BB terendah : ....... Kg BB tertinggi : ...... Kg
Jelaskan : .................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan : .............................................................................................
..............................................................................................................................
c. Tidur
- Apakah ada masalah tidur?
Tidak ada
Ada, jelaskan : .............................................................................................
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Segar
Tidak segar, jelaskan : ..................................................................................
- Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
Tidak ada
Ada, jelaskan : ...............................................................................................
- Tidur malam jam : ......... Bangun jam : ......... Rata-rata tidur malam : .......
- Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Samnambulisme Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur
Lain-lain, jelaskan : .......................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur, spesifiknya : ......................................................................

3. Kemampuan Klien dalam Hal-Hal Berikut

a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Ya Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Ya Tidak
c. Mengatur penggunaan obat :
 Ya Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya Tidak
Jelaskan : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Lain-lain, jelaskan : .............................................................................................

4. Klien Memiliki Sistem Pendukung

a. Keluarga : Ya Tidak
b. Teman sejawat : Ya Tidak
c. Terapis : Ya Tidak
d. Kelompok sosial : Ya Tidak
Jelaskan : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain, jelaskan : ............................................................................................

5. Apakah Klien Menikmati Saat Bekerja, Kegiatan Produktif atau Hobi?

Ya/menikmati
Tidak menikmati, jelaskan : ......................................................................................
Masalah Keperawatan :
Defisit aktivitas deversional/hiburan
Lainnya, jelaskan : .....................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal Adaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan : ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif (defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan : ....................................................................................................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya .............................................................
..............................................................................................................................................
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ......................................................
..............................................................................................................................................
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ............................................................................
..............................................................................................................................................
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ..............................................................................
..............................................................................................................................................
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya ............................................................................
..............................................................................................................................................
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya .............................................................
..............................................................................................................................................
8. Masalah lainnya, spesifiknya ..............................................................................................
..............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Enuresis maturasi
Perubahan pola eliminasi urin (retensi urin)
Ketidakberdayaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total)
Keputusasaan
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia disfungsional)
Perubahan kinerja peran
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refek)
Sindroma stress relokasi
Perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stress)
Perilaku mencari bantuan
Gangguan konsep diri (gangguan citra tubuh)
Gangguan konsep diri (gangguan identitas diri)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah kronik)
Gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah situasional)
Lain-lain, jelaskan : ....................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Koping
Penyakit fisik Obat-obatan
Lain-lain, jelaskan : ........................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif
Ketidakpuasan
Kurang pengetahuan, spesifiknya ....................................................................................

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : .......................................................................................................................
Terapi Medis : ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Efek terapi obat-obatan
Efek terapi anti ansietas
Efek merugikan terapi anti depresi
Efek terapi anti psikotik
Masalah kolaboratif/potensial komplikasi : multisistem, spesifiknya ............................
..........................................................................................................................................

XII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. Subjektif :
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Objektif :
.............................................................
.............................................................
.............................................................
2. Subjektif :
.............................................................
.
.............................................................
.
.............................................................
.
Objektif :
.............................................................
.
 .............................................................
.
.............................................................
.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................

XIV. POHON MASALAH

EFEK

CORE PROBLEM

SEBAB

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................

Tanggal .............................................
Perawat yang mengkaji,

...........................................................
NIM :
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : ............................................. Ruangan : ..........................................

Nomor RM : ............................................. Diagnosa medis : ..........................................

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Kriteria Tindakan Rasional
Tujuan
Evaluasi keperawatan
Dx Kep 1 TUM :

TUK :

Dx Kep 2 TUM :

TUK :

Dx Kep 3 TUM :
 TUK :

Dx Kep 4 TUM :

TUK :

TINDAKAN DAN EVALUASI

KEPERAWATAN JIWA
( Catatan Tindakan / Perkembangan Keperawatan)

Nama : ............................................. Ruangan : ......................................

Nomor RM : .............................................

Hari/Tg Dx Kep Evaluasi Paraf dan

Tindakan Keperawatan
Jam Tujuan Keperawatan Nama
 RESUME KEPERAWATAN

Nama : ............................................. Ruangan : .............................................

No RM : .............................................

Tanggal Paraf dan

Uraian Keadaan Terakhir
dan Jam Nama
 STANDAR EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
(Perkembangan Perilaku Pasien)

Nama : No.RM :
Jenis Kelamin : L/ P Ruangan :
Umur : Tgl MRS :

MINGGU
NO MASALAH KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
1. Gangguan kebersihan diri
2. Gangguan tingkah laku
3. Gangguan dalam pembicaraan
4. Gangguan emosi/afek
5. Gangguan pemikiran
6. Gangguan persepsi (halusinasi)
7. Gangguan tidur
8. Gangguan makan
Jumlah skor yang diperoleh pada minggu I IV
Klasifikasi tingkat ketergantungan pasien
Tanggal penilaian/evaluasi perkembangan pasien
Nama jelas penilaian/evaluasi perkembangan pasien

CATATAN :
Skor yang diperoleh berdasarkan pekembangan pasien dan klasifikasi tingkat keterangan saat
dievaluasi :
- Baik sekali : 33 - 40
Perawatan mandiri (minimal care)
- Baik : 25 - 32
Perawatan sebagian (Partial care)
- Sedang/cukup : 17 - 24
 Perawatan sebagian (Partial care)
- Kurang : 9 16
Perawatan total (Total care)
- Buruk :1-8
Perawatan total (Total care)
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Untuk Rawat Jalan dan Gawat Darurat

Diagnosa Rencana Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan