LEMBAR OBSERVASI OPERAN

NO
KEGIATAN
1. Waktu kegiatan di pergantian shif
2.

Tempat di Nursing Station/Kantor Perawat

3.

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

4.

Karu membuka acara dengan salam dan memimpin doa

5.

PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:

6.

a.
b.

YA

TIDAK

Kondisi/keadaan pasien: Dx keperawatan,

tindakan yang sudah dilaksanakan, hasil asuhan
Tindak lanjut untuk shift berikutnya

7.

Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang sudah

8.

disampaikan
Karu memimpin ronde ke kamar pasien

9.

Karu merangkum informasi operan, memberikan saran tindak

10.

lanjut
Karu menutup acara, bersalaman

Nilai:
,..
Penilai

( ..)

LEMBAR OBSERVASI PRECONFERENCE

NO
KEGIATAN
1. Waktu kegiatan di pergantian shif

YA

2.

Tempat di meja masing-masing Tim

3.

Penanggung Jawab Ketua Tim

4.

Katim/Pj Tim membuka acara

5.

Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat

6.

pelaksana
Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait

7.

dengan asuhan yang diberikan saat itu

Katim/PJ Tim memberikan reinforcement

TIDAK

8.
Katim/Pj Tim menutup acara

Nilai:
,..
Penilai

( ..)

LEMBAR OBSERVASI PRECONFERENCE

NO
KEGIATAN
1. Waktu kegiatan di pergantian shif

YA

2.

Tempat di meja masing-masing Tim

3.

Penanggung Jawab Ketua Tim

4.

Katim/Pj Tim membuka acara

5.

Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat

6.

pelaksana
Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait

7.

dengan asuhan yang diberikan saat itu

Katim/PJ Tim memberikan reinforcement

TIDAK

8.
Katim/Pj Tim menutup acara

Nilai: 100
,..
Penilai

( ..)

LEMBAR OBSERVASI POST CONFERENCE

NO
KEGIATAN
1. Waktu kegiatan sebelum operan ke dinas berikutnya

YA

2.

Tempat di meja masing-masing Tim

3.

Penanggung Jawab Ketua Tim

4.

Katim/Pj Tim membuka acara

5.

Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien

6.

Katim/Pj Tim menanyakan kendala dalam asuhan yang telah

7.

diberikan
Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut asuhan pasien yang harus

TIDAK

dioperkan kepada perawat shift berikutnya

8.
Katim/Pj Tim menutup acara

Nilai: 100
,..
Penilai

( ..)

Rekapitulasi Evaluasi Observasi Kinerja Kepala Ruangan

No
I
A.

Kegiatan
Manajemen Approach
Perencanaan

1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Rencana jangka pendek
a. Rencana Harian
b. Rencana Bulanan
c. Rencana Tahunan
Nilai Rata - Rata
B.

Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
2. Jadwal dinas
3. Daftar pasien
Nilai Rata rata

C.

Pengarahan
1. Operan
2. Pre conference
3. Post conference
4. Iklim motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Nilai Rata rata

D.

Pengendalian
1. Indikator mutu umum
2. Audit dokumentasi keperawatan
3. Survey kepuasan
4. Survey masalah pasien
Nilai Rata rata

II.

Compesatory Reward
1. Penilaian kinerja perawat/roport

ADA/TIDAK

Ket.

2. Pengembangan perawat
Nilai Rata rata
III.

Profesional Relationship

1. Notulen Rapat keperawatan

2. Jadwal dan notulen Konferensi kasus
3. Notulen Rapat tim kesehatan
4. Catatan hasil Visit dokter
Nilai Rata rata
IV.

Patient Care Delivery

1. Gangguan penurunan curah jantung

2. Nyeri
3. Intoleransi aktivitas
4. Resiko infeksi
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko cidera
7. Cemas
8. Jalan nafas tdk efektif
9 Risti kekurangan vol cairan
10. Kerusakan mobilitas fisik
Nilai Rata rata

Nilai Rata-rata Kinerja:

-----------