Anda di halaman 1dari 28

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM


Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN KODE POS 78851


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Tindakan invasif untuk memasukkan cairan dalam jumlah banyak dan dalam waktu
yang lama kedalam tubuh melalui pembuluh darah vena.
Tujuan Tujuan Umum :Untuk memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi dan untuk
mempermudah pemberian obat intra vena.
Tujuan Khusus :
1. Rehidrasi cairan.
2. Memberikan nutrisi per enteral / intra vena.
3. Mempermudah dalam pemberian obat intra vena dalam waktu yang lama dan
beragam obat.
4. Pre tranfusi
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Baki 1 buah
2 Gunting 1 buah
3 Pengalas 1 buah
4 Plester 1 buah
5 Bengkok 1 buah
6 Alkobol swab 3 buah
7 Turniquet 1 buah
8 Standar infuse 1 buah
9 Abucath 1 buah
10 Infus set 1 buah
11 Cairan infuse ( missal Dextrise 5%, NaCl 0,9% dll). 1 buah
2. Pasien 1 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan pemasangan infuse
2 Mengatur posis pasien dengan posis supine.
Prosedur 1 Mencuci tangan.
2 Mendekatkan alat – alat ke dekat pasien.
3 Memeriksa cairan yang akan diberikan dan menggantung cairan
infuse di standar infuse.
4 Buka tutup botol infuse dan desinfeksi dengan kapas alcohol, lalu
tusuk dengan infuse set.
5 Alirkan cairan dan keluarkan udara dari selang.
6 Pasang pengalas dibawa area pemasangan / penusukan infuse.
7 Tentukan vena yang akan ditusuk dan pasang tourniquet di bagian
proximal.
8 Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan alcohol swab.
9 Masukkan / tusukkan (wing nedlee atau abocath) pada vena yang
dipilih. Sampai terlihat darah pada selang wing atau pada abocath.
10 Sambungkan dengan selang infuse.
11 Lakukan fixasi dengan plester.
12 Tutup bagian yang ditusuk dengan slkohol swsb.
13 Hitung jumlah tetesan
14 Tulis tanggal pemasangan pada plester tempelkan pada daerah
fixasi infus.
15 Bereskan alat –alat dan rapikan pasien.
16 Cuci tangan.
17 Dokumentasikan tindakan dan adanya respon dari pasien.

Skor Nilai = X 100%


30
Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN KODE POS 78851


PEMASANGAN NASO GASTRIK TUBE / NGT

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Suatu tindakan keperawatan memasukkan selang NGT kedalam lambung pasien.
Tujuan Tujuan Umum : Memberikan akses pengeluaran cairan dan memasukan makanan ke
lambung.
Tujuan Khusus : Untuk mengeluarkan cairan lambung., memasukkan makanan ke dalam
lambung., gastric spooling.
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Selang NGT sesuai ukuran 1 buah
2 Pincet anatomi. 1 buah
3 Jelly. 1 buah
4 Klem 1 buah
5 Handuk 1 buah
6 Tissue wajah. 1 buah
7 Bengkok. 1 buah
8 Plester. 1 buah
9 Stetoskop. 1 buah
10 Spatel lidah. 1 buah
11 Sentar. 1 buah
12 Spuit 50 cc. / 10 CC 1 buah
13 Gelas berisi air putih. 1 buah
14 Sarung tangan. 1pasang
15 Gunting 1 buah
2. Pasien 1 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada pasien dan
keluarga.
2 Mengatur posisi pasien terlentang.
Prosedur 1 Mencuci tangan.
2 Mendekatkan alat –alat ke dekat pasien.
3 Memasang handuk pada dada pasien.
4 Memakai sarung tangan.
5 Mengukur panjang selang NGT yang akan dimasukkan dan di
tandai dengan plester. Dengan cara mengukur dari daun telinga ke
ujung hidung dan belok sampai prosesus xipoideus.
6 Memberikan pelicin /jelly pada selang NGT sepanjang 10-20 cm.
7 Mengingatkan pasien bahwa selang akan segera dimasukkan
danmemfleksikan kepala pasien kearah dada, memegang slang
sekitar 7,5 cm dari ujung selang , lalu masukan ujung selang dengan
lembut kedalam lubang hidung yang telah dipilih.
8 Anjurkan pasien untuk rilexs, nafas dalam dan melewati mulut,
serta membantu menelan selang.
9 Masukkan selang tiap kali pasien menelan sampai panjang selang
yang telah ditentukan/ diberi tanda.
10 TIdak mendorong paksa selang. Bila terjadi tahanan atau pasien
tersedak, muntah, sianosis atau batuk –batuk, hentikan selang dan
tarik selang kembali.Periksa posisi selang dibelakang tenggorokan
dengan spatel lidah dan senter.
11 Setelah selang NGT masuk sampai pada tanda batas, lakukan fixasi
pada hidung
12 Lakukan testketepatan posisi selang NGT dengan cara :
13 Ujung selang masukkan kedalam gelas berisi air, bila tidak ada
gelembung udara berarti posisi ujung NGT tepat pada daerah
lambung.
14 Dengan menggunakan spuit 50 cc semprotkan udara ± 10cc
kedalam lambung melalui selang NGT, dan dengarkan suara
didaerah epigastrik dengan menggunakan stetoskop, bila terdengan
suara semprotan menunjukan ujung selang tepat pada lambung.
15 Lakukan aspirasi dengan menggunakan spuit 50 cc, bila keluar
cairan lambung menunjukan ujung selang NGT tepat pada daerah
lambung.
16 Tutup ujung selang/ klem atau sambungkan kebotol khusus guna
mengosongkan lambung dari cairan maupun udara.
17 Bereskan alat – alat
18 Rapikan pasien
19 Buka sarung tangan dan cuci tangan.
20 Dokumentasikan tindakan dan respon pasien.

Skor Nilai = X 100 %


37
Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN KATETER URINE

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Suatu tindakan invasif dengan jalan memasukkan selang kateter kedalam vesika urinaria
melalui urethra.
Tujuan Tujuan Umum: Untuk mengatasi masalah perubahan pola eleminasi urine.
Tujuan Khusus:
1. Mengosongkan kandung kencing.,
2. Mengatasi inkontinensia urine.
3. Memperoleh sample urine.,
4. Menghindari ruprtur vesika urinaria.
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Bak intrumen 1 buah
2 Sarung tangan steril 1 pasang
3 Pincet anatomi steril 1 buah
4 Kom steril 1 buah
5 Gunting 1 buah
6 Perlak dan pengalas 1 buah
7 Bengkok 1 buah
8 Polly chateter / douwer chateter 1 buah
9 Plester secukupnya
10 Alkohol sweb 2 buah
11 Kasa steril secukupnya
12 Betadin 10 % secukupnya
13 Urinal bag 1 pcs
14 Jelly steril Secukupnya
15 Spuit 10 cc 1 pcs
16 Aquades 1 fless
2. Pasien 1 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan pemasangan infuse
2 Atur posisi supine pada pasien laki – laki dan litotomi pada pasien
wanita
Prosedur 1 Mencuci tangan.
2 Memasang sketsel atau tirai penutup dan pintu ruangan
3 Letakkan pengalas dibawa genetalia dan bengkok diatas pengalas.
4 Pasang sarung tangan steril
5 Hubungkan urinal bag dengan pangkal kateter, pertahan sterilitas
kateter
6 lakukan desinfeksi pada daerah pemasangan kateter/ daerah
genetalia.
7 Gunakan pelican steril missal xilocain jelly pada ujung kateter
atau dimasukkan ke dalam urthra pada pria dengan menggunakan
spuit.
8 Dengan tangan kiri labiah dipisakan untuk mengidengtifikasi
muara urethra pada pasien wanita dan memegang batang penis
pada pasien pria.
9 Dengan tangan kanan kateter dimasukkan melalui muara urethra
kedalam kandung kencing (ditandai dengan keluarnya urine).
Tampung urine sedikit untuk pemeriksaan lab bila diperlukan.
10 Balon diujung kateter dikembangkan dengan memasukkan cairan
steril sebanyak 5- 10 cc dengan menggunakan spuit 10 cc.
11 Tarik balon perlahan lahan sampai terasa ada tahanan. Untuk
memastikan kateter sudah terkungi.
12 Fiksasi kateter dengan menggunakan plester pada paha pasien
13 Gantung urinal bag lebih rendah dari fesika urinaria.
14 Rapikan pasien dan bereskan alat alat.
15 Lepas sarung tangan dan cuci tangan.
16 Dokumentasikan tindakan dan respon klien setelah dipasang
kateter

Skor Nilai = X 100 %


34

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN TRANFUSI DARAH

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Suatu tindakan memasukkan paket sel darah ke dalam tubuh melalui melalui pembuluh
darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu.
Tujuan Tujuan umum : Untuk mengatasi kekurangan sel- sel darah akibat: suatu penyakit,
penurunan asupan nutrisi maupun tindakan pembedahan.
Tujuan Khusus :
1. Untuk mengatasi anemia akibat kekurangan nutrisi.
2. Mengganti kehilangan darah/ HB akibat pembedahan dan kecelakaan.,
3. Untuk mengatasi penurunan kadar trombosit darah.,
4. Untuk mengganti kehilangan komponen – komponen darah lainya akibat suatu
penyakit.
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Tranfusi set 1 buah
2 Cairan NaCl 0,9 % 1 kolf
3 Alkohol swab 3 buah
4 Plester secukupnya
5 Gunting 1 buah
6 Kasa steril secukupnya
7 Bengkok 1 buah
8 Pengalas 1 buah
9 Komponen darah dalam coolbox 1 kolf
2. Pasien 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dari
tindakan tranfusi darah.
2 Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan adanya efek
samping alergi dan anjurkan untuk segera melapor bila didapatkan
tanda dan gejalah terjadinya alergi.
Prosedur 1 Mencuci tangan.
2 Mendekatkan alat ke dekat pasien.
3 Meneliti keadaan darah dan suhunya sesuai dengan suhu tubuh
normal.
4 Cek silang kembali label dengan darah dengan formulir
permintaan , nama pasien , golongan darah dan nomor.
5 Memasang infuse dengan cairan NaCl 0,9% sesuai dengan
prosedur pemasangan infuse ( selang infus di ganti dengan tranfusi
set ).
6 Memindahkan slang tranfusi kedalam kantong darah.
7 Menghitung jumlah tetesan darah.
8 Membereskan alat –alat dan merapikan pasien.

9 Mencuci tangan
10 Mengobservasi reaksi pasien.
11 Mendokumentasikan prosedur tindakan dan respon pasien.

Skor Nilai = X 100%


22

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PERAWATAN LUKA

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Suatu tindakan perawatan luka dengan menggunakan cairan antiseptic dan dilakukan
penutupan / pembalutan luka dengan kasa steril.
Tujuan Tujuan Umum: Mempercepat penyembuhan.
Tujuan Khusus :
1. Menghindari kontaminasi luka dengan dunia luar.,
2. Mempercepat penyembuhan luka.,
3. Mengurangi rasa nyeri dan memberi kenyamanan pada pasien.
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Bak intrumen seteril 1 buah
2 Pincet anatomi steril 2 buah
3 Pincet chirurgis steril 1 buah
4 Gunting jaringan seteril 1 buah
5 Cucing / kom kecil seteril 2 buah
6 Gunting verband / plester 1 buah
7 Bengkok 1 buah
8 Perlak 1 buah
9 Sarung tangan steri 1pasang
10 Kasa steril secukupnya
11 Cairan Nacl 0,9 % 1 kolf
12 Betadin 10% buah
13 Verband gulung secukupnya
14 Alkohol swab secukupnya
15 Plaster secukupnya
2.Pasien 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dan prosedur
tindakan.
2 Pertahankan privasi klien selama tindakan dilakukan
3 Atur posisi pasien yang nyaman sesuai kondisi dan area luka.
Prosedur 1 Cuci tangan
2 Berikan pengalas dibagian bawah luka.
3 Lepaskan plester dan balutan dengan menggunakan sarung tangan /
pincet dengan kapas alcohol.
4 Kaji kondisi luka
5 Cuci tangan.
6 Buka alat –alat steril, tuangkan larutan antiseptic kedalam masing –
masing kom kecil
7 Gunakan sarung tangan steril .
8 Bersikan luka sesuai denga kondisi luka dengan tetap memperhatikan
sterilitas, bersihkan dengan betadin dari daerah tengah luka kearah
tepi memutar, kasa kotor ganti. Kemudian ulangi bersihkan luka
dengan cairan Nacl 0,9% dengan cara yang sama.
9 Tutup luka dengan kasa steril sesuai dengan kondisi luka, selanjutnya
diverband ataupun diplester.
10 Rapikan pasien dan bereskan alat – alat.
11 Buka sarung tangan.cuci tangan.
12 Evaluasi respon pasien setelah tindakan dan dokumentasikan.

Skor Nilai = X 100 %


30

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMBERIAN INJEKSI INTRA VENA

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Cara memasukkan obat atau cairan langsung ke dalam pembuluh darah vena pasien
dengan mengunakan spuit injeksi atau melalui selang infuse.
Tujuan Tujuan Umum ; Memperoleh reaksi obat yang cepat.
Tujuan Khusus :
1. Untuk memperoleh reaksi obat yang cepat.,
2. Untuk memberikan obat dalam jumlah maupun jenis yang banyak.
Persiapan jumlah ya tidak
1 Alat 1 Bak instrumen yang dialasi kasa dengan tutup 1. buah
berisi:
Alkohol swab secukupnya
Spuit yang sudah berisi obat dan berlabel masing – Sesuai
masing pasien jumlah
obatyg
diberikan
2 Pengalas/ perlak kecil. 1 buah
3 Turniquet. 1 buah
4 Sarung tangan 1 pasang
5 Bengkok. 1 buah
6 Buku daftar obat dan bolpoint. 1 buah
2 Pasien 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dan
prosedur tindakan.
2 Atur posisi pasien yang nyaman
Prosedur 1 Siapkan obat sesuai prinsip 5 benar.
2 Cuci tangan.
3 Jaga privasi pasien
4 Gunakan sarung tangan
5 Letakkan pengalas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan
injeksi intra vena.
6 Bebaskan lengan dari baju atau kemeja
7 Pasang tourniquet 5 cm diatas tempat penusukan.
8 Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak tangan dan
membukanya beberapa kali, palpasi dan pastikan tidak ada
denyutan pada daerah yanga akan ditusuk.
9 Desinfeksi kulit dengan menggunakan alcohol swab, dengan arah
melingkar dari arah dalam ke luar.
10 Pegang jarum dengan posisi 30 derajat sejajar vena yang akan
ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti.
11 Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum kedalam
vena.
12 Lakukan aspirasi untuk memastikan jarum masuk ke vena.
13 Lepaskan tourniquet.
14 Masukkan obat kedalam pembuluh vena perlahan – lahan.
15 Tarik / keluarkan jarum perlahan – lahan dari pembuluh vena.
16 Tekan tempat tusukan denga alcohol swab.
17 Bereskan ala- alat dan rapikan pasien.
18 Buka sarung tangan .
19 Cuci tangan.
20 Evaluasi / respon pasien.
21 Catat respon, waktu pemberian , obat yang diberikan, dosis dan
cara pemberian.

Skor Nilai = X 100%


31

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMBERIAN INJEKSI INTRA MUSKULER

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Cara memasukkan obat/ cairan langsung ke jaringan otot pasien


Tujuan Tujuan Umum : Untuk memperoleh reaksi obat yang lebih lama bila dibandingkan dengan
pemberian IV.
Tujuan Khusus :
1. Untuk memperoleh reaksi obat yang agak lama.,
2. Untuk memberikan obat khusus yang tidak bisa diberikan melalui rute / cara lain.
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Bak instrumen yang dialasi kasa dengan tutup berisi: 2. buah
Alkohol swab secukupnya
Spuit yang sudah berisi obat dan berlabel masing – Sesuai
masing pasien jumlah
obat yg
diberikan
2 Pengalas/ perlak kecil. 1 buah
3 Turniquet. 1 buah
4 Sarung tangan 1 pasang
5 Bengkok. 1 buah
6 Buku daftar obat dan bolpoint. 2 buah
2. Pasien 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dan
prosedur tindakan.
2 Atur posisi pasien yang nyaman
Prosedur 1 Siapkan obat sesuai prinsip 5 benar.
2 Cuci tangan.
3 Berika penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dan
prosedur tindakan.
4 Jaga privasi pasien.
5 Gunakan sarung tangan.
6 Letakkan pengalas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan
injeksi intra muskuler.
7 Pilih tempat penusukan dan desinfeksi dengan menggunakan
alcohol swab.
8 Buka tutup jarum.
9 Tarik / tegangkan kulit di tempat penusukan denga cara :
10 Tempatkan ibu jari dan jari telunjuk tangan non dominan diatas
tempat penusukan (hati – hati jangan sampai mengenai daerah yang
telah didesinfeksi) hingga membentuk huruf V.
11 Tarik ibu jari dan jari telunjuk dengan arah berlawanan.
12 Tusukkan jarum dengan sudut 90 derajat dengan tangan yang
dominant.
13 Pindakan ibu jari dan jari lain pada tangan yang non dominant ke
barel / batang spuit untuk mendukung spuit, selanjutnya lakukan
aspirasi spuit dan lihat adanya darah yang masuk kedalam spuit, bila
tidak tampak darah maka masukkan obat dengan perlahan.. Bila ada
darah dalam spuit saat aspirasi maka jarum harus dicabut kembali.
14 Cabut jarum dengan sudut yang sama saat disuntikkan.
15 Usap dan bersihkan tempat penusukan dengan alcohol swab.
16 Tempatkan spuit pada baki.
17 Bereskan alat – alat dan rapikan pasien.
18 Buka sarung tangan.
19 Cuci tangan.
20 Evaluasi reaksi / respon pasien setelah tindakan.
21 Catat respon pasien, waktu pemberian obat, obat yang diberikan ,
dosis dan cara pemberian

Skor Nilai = X 100 %


31

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


TINDAKAN MENGANGKAT JAHITAN

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian Tindakan keperawatan untuk mengangkat benang jahitan pada luka.


Tujuan Mempercepat proses penyembuhan:
Tujuan Khusus :
1. Mencegah infeksi akibat benang jahitan.
2. Menghilangkan benda asing yang tidak dapat diserap oleh tubuh.
Persiapan jumlah ya tidak
1. Alat 1 Bak instrument steril 1 buah
2 Pincet anatomis steril 1 buah
3 Pincet chirurgis steri 1 buah
4 Gunting angkat jahitan steril 1 buah
5 Sarung tangan steril 1 pasang
6 Kom kecil steril 2 buah
7 Kasa steril. secukupnya
8 Pincet anatomis on steril 1 buah
9 Larutan betadin secukupnya
10 Cairan NaCl 0,9% secukupnya
11 Plester. secukupnya
12 Verband. secukupnya
13 BengkoK 1 buah
14 Gunting verband. 1 buah
15 Perlak kecil/ pengalas. 1 buah
16 Tempat sampah/ kantong plastic. 1 buah
2. Pasien 1 Memberikan penjelasan tujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien
2 Atur posisi pasien yang nyaman
Prosedur 1 Mencuci tangan.
2 Mendekatkan alat alat ke dekat pasien.
3 Membuka balutan , plester dengan menggunakan pincet non
steril.
4 Mengkaji kondisi luka.
5 Membuka instrument steril, tuangkan larutan anti septic
kedalam masing – masing kom kecil dan siapkan plester.
6 Menggunakan sarung tangan steril.
7 Membersihkan luka dengan kasa dibasahi larutan desinfektan,
dilakukan satu arah dari dalam keluar selanjutnya kasa dibuang.
Ulangi luka sampai bersih.
8 Olesi luka dengan betadin dari arah dalam ke luar.
9 Tarik ujung benang dengan menggunakan pincet cirurgis ke
atas dan potong benang dengan memasukkan ujung gunting di
bawah benang, selanjutnya tarik benang kearah tengah jahitan.
Lakukan selang seling sesuai kondisi luka.
10 Olesi luka dengan betadin dari arah dalam ke luar, selanjutnya
olesi dengan kasa yang dibasahi cairan NaCl 0,9% dari arah
dalam ke luar sampai bersih ( kasa tidak boleh dipakai secara
berulang).
11 Tutup luka dengan kasa steril dan diplester/ diverband.
12 Sarung tangan dibuka.
13 Pasien dirapikan dan alat – alat dibereskan.
14 Mendokumentasikan tindakan , respon pasien dan kondisi luka.

Skor Nilai = X 100%


32

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
3. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
4. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
5. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
6. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
7. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
8. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
9. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
10. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
11. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
12. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
13. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
14. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
15. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
16. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG


RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
17. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
18. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
RUMAH SAKIT UMUM DOKTER AGOESDJAM
Jalan May. Jend. D.I. Panjaitan Nomor 51 Ketapang, Kode Pos : 78851
Telp./ Faks. 0534-3037239, e-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN


PEMASANGAN INFUS

Nama Perawat :................................................. Tanggal supervisi :................................


Jabatan : Kepala ruangan / perawat primer/ ketua tim/perawat pelaksana

Pengertian
Tujuan
Persiapan jumlah ya tidak
19. Alat 1 buah
2 buah
3 buah
4 buah
5 buah
6 buah
7 buah
8 buah
9 buah
10 buah
11 buah
20. Pasien 1
2
Prosedur 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Skor Nilai :

Supervisor Keperawatan

(...................................................)

Anda mungkin juga menyukai