RUMAH SAKIT UMUM

ANWAR
INSTRUMEN PENILAIAN MEDIKA
SUPERVISI KEPERAWATAN
Jl.Raya ByPass Krian KM 33 Balongbendo Telp.
PEMASANGAN INFUS (031) 8974943 – (031) 8972052
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SI D OAR J O
Nama Perawat : ……………………………………Tanggal Supervisi: ……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Pengertian Tindakan invasive untuk memasukkan cairan dalam jumlah banyak dan dalam
waktu yang lama kedalam tubuh melalui pembuluh darah vena.
Tujuan Tujuan Umum: Untuk memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi dan untuk
mempermudah pemberian obat intra vena.
Tujuan Khusus:
1. Rehidrasi cairan.
2. Memberikan nutrisi per enteral / intra vena.
3. Mempermudah dalam pemberian obat intra vena dalam waktu yang lama dan
beragam obat.
4. Pre tranfusi.
Persiapan   Jumlah Ya Tidak
1. Alat 1 Baki 1 buah    
  2 Gunting 1 buah    
  3 Pengalas 1 buah    
  4 Plester, Hypafix, Pro IV 1 buah    
  5 Bengkok 1 buah    
  6 Alkohol swab 3 buah    
  7 Torniquet 1 buah    
  8 Standar infuse 1 buah    
  9 Abocath 1 buah    
  10 Infus set 1 buah    
  11 Cairan infuse (misal Dextrose 5%, NaCL 0,9% dll) 1 buah    
2. Pasien 1 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan pemasangan
infuse      
  2 Mengatur posisi pasien dengan posisi supine.      
Prosedur 1 Mencuci tangan      
  2 Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien      
  3 Memeriksa cairan yang akan diberikan dan
menggantung cairan infuse di standar infuse      
  4 Buka tutup botol infuse dan dedinfeksi dengan kapas
alkohol, lalu tusuk dengan infuse set      
  5 Alirkan cairan dan keluarkan udara dari selang      
  6 Pasang pengalas dibawah area pemasangan /
penusukan infuse      
  7 Tentukan vena yang akan ditusuk dan pasang
tourniquest di bagian proximal      
  8 Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan alkohol
swab      
  9 Masukkan / tusukkan (wing needle atau abocath)
pada vena yang dipilih. Sampai terlihat darah pada
selang wing atau pada abocath      
  10 Sambungkan dengan selang infuse      
  11 Lakukan fixasi dengan Pro IV, Plester / Hypafix      
  12 Tutup bagian yang ditusuk dengan alkohol swab      
  13 Hitung jumlah tetesan      
  14 Tulis tanggal pemasangan pada hypafix atau plester
tempelkan pada daerah fixasi infus      
   15 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien      
  16 Cuci tangan      
  17 Dokumentasikan tindakan dan adanya respon dari
pasien.      

Skor Nilai = X 100%

30
Supervisor Keperawatan

(…………………………………)
 RUMAH SAKIT
INSTRUMEN PENILAIAN UMUM
SUPERVISI KEPERAWATAN
ANWAR MEDIKA
PEMASANGAN SLANG NGT
Jl.Raya ByPass Krian KM 33 Balongbendo Telp. (031) 8974943 – (031) 8972052
Nama Website:
Perawat www.rsanwarmedika.com Email:
: ……………………………. rsu.anwarmedika@gmail.com
Tanggal Supervisi: ……..............
SI D OAR J O
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Pengertian Suatu tindakan keperawatan memasukkan selang NGT kedalam lambung pasien
Tujuan Tujuan Umum: memberikan akses pengeluaran cairan dan memasukan makanan
kedalam lambung. Tujuan Khusus: Untuk mengeluarkan cairan lambung,
memasukakan makanan ke dalam lambung, gastric spooling
Persiapan   Jumlah Ya Tidak
1. Alat 1 Selang NGT sesuai ukuran 1 buah
  2 Pinset anatomi 1 buah
  3 Jelly 1 buah
  4 Klem 1 buah
  5 Handuk 1 buah
  6 Tissue wajah 1 buah
  7 Bengkok 1 buah
  8 Plester 1 buah
  9 Steteskop 1 buah
  10 Spatel lidah 1 buah
  11 Senter 1 buah
  12 Spuit 50 cc / 10 cc 1 buah
  13 Gelas berisi air putih 1 buah
  14 Sarung tangan 1 pasang
  15 Gunting 1 buah
2. Pasien Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
1
pasien dan keluarga
  2 Mengatur posisi pasien terlentang
Prosedur 1 Mencuci tangan
  2 Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
  3 Memasang handuk pada dada pasien
  4 Memakai sarung tangan
  Mengukur panjang selang NGT yang akan
dimasukkan dan di tandai dengan plester. Dengan
5
cara mengukur dari daun telinga ke ujung hidung
dan belok sampai prosesus xipoideus
  Memberikan pelicin / jelly pada selang NGT
6
sepanjang 10 - 20 cm
  mengingatkan pasien bahwa selang akan segera
dimasukkan dan memfleksikan kepala pasien ke
7 arah dada, memegang slang sekitar 7,5 cm dari
ujung selang, lalu masukkan ujung selang dengan
lembut kedalam lubang hidung yang telah dipilih
  Anjurkan pasien untuk rileks, napas dalam dan
8
melewati mulut, serta membantu menelan selang
  Memasukkan selang tiap kali pasien menelan
9 sampai panjang selang yang telah ditentukan /
diberi tanda
  Tidak mendorong paksa selang. Bila terjadi tahanan
atau pasien tersedak, muntah, sianosis atau batuk -
10 batuk, hentikan selang dan tarik selang kembali.
Periksa posisi selang dibelakang tenggorokkan
dengan spatel lidah dan senter
  11 Setelah selang NGT masuk sampai pada tanda
 batas, lakukan fixasi pada hidung
  Lakukan test ketepatan posisi selang NGT dengan
12
cara:
  Ujung selang masukkan kedalam gelas berisi air,
13 bila tidak ada gelembung udara berarti posisi ujung
NGT tepat pada daerah lambung
  Dengan menggunakan spuit 50 cc semprotkan udara
± 10 cc kedalam lambung melalui selang NGT, dan
dengarkan suara didaerah epigastrik dengan
14
menggunakan stetoskop, bila terdengar suara
semprotan menunjukkan ujung selang tepat pada
lambung
  Lakukan aspirasi dengan menggunakan spuit 50 cc,
15 bila keluar cairan lambung menunjukkan ujung
selang NGT tepat pada daerah lambung
  Tutup ujung selang / klem atau sambungkan kebotol
16 khusus guna mengososngkan lambung dari cairan
maupun udara
  17 Bereskan alat - alat
  18 Rapikan pasien
  19 Buka sarung tangan dan cuci tangan
  20 Dokumentasikan tindakan dan respon pasien

Skor Nilai = X 100%

37

Supervisor Keperawatan

(………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR
INSTRUMEN PENILAIAN MEDIKA
SUPERVISI KEPERAWATAN
Jl.Raya ByPass PEMASANGAN
Krian KM 33 Balongbendo Telp. (031)
KATETER URINE8974943 – (031) 8972052
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
S I DOARJ O
Nama Perawat : …………………………… Tanggal Supervisi: ……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Pengertian Suatu tindakan invasif dengan jalan memasukkan selang kateter kedalam vesika
urinaria melalui uretra
Tujuan Tujuan Umum: Untuk mengatasi masalah perubahan pola eliminasi urine.
Tujuan Khusus:
1. Mengosongkan kansung kencing.
2. Mengatasi inkontinensia urine.
3. Memperoleh sample urine.
4. Menghindari ruptur vesika urinaria
Persiapan Jumlah Ya Tidak
1. Alat 1 Bak intrumen 1 buah    
  2 Sarung tangan steril 1 pasang    
  3 Pinset anatomi steril 1 buah    
  Kom steril 1 buah    
  Gunting 1 buah    
  Perlak dan pengalas 1 buah    
  Bengkok 1 buah    
  Polly chateter / douwer chateter 1 buah    
  Plester Secukupnya    
  Alkohol swab 2 buah    
  Kasa steril Secukupnya    
  Betadine 10% Secukupnya    
  Urinal steril 1 pcs    
  Jelly steril Secukupnya    
  Spuit 10 cc 1 pcs    
  Aquades 1 Flash    
2. Pasien Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
1
pemasangan kateter urin    
  Atur posisi supine pada pasien laki-laki dan
2
litotomi pada pasien wanita    
Prosedur 1 Mencuci tangan    
  Memasangan sketsel atau tirai penutup dan
2
pintu ruangan    
  Letakkan pengalas dibawah genetalia dan
3
bengkok diatas pengalas    
  4 Pasang sarung tangan steril    
  Hubungkan urinal bag dengan pangkal kateter,
5
pertahan sterilitas kateter    
  Lakukan desinfeksi pada daerah pemasangan
6
kateter / daerah genetalia    
  Gunakan pelicin steril misal xilocain jelly pada
7 ujung kateter atau dimasukkan ke dalam uretra
pada pria dengan menggunakan spuit    
  Dengan tangan kiri labiah dipisahkan untuk
mengidentifikasi muara uretra pada pasien
8
wanita dan memegang batang penis pada pasien
pria    
  9 Dengan tangan kanan kateter dimasukkan    
melalui muara uretra ke dalam kandung kencing
 (ditandai dengan keluarnya urine). Tampung
urine sedikit untuk pemeriksaan lab bila
diperlurkan.
  Balon diujung kateter dikembangkan dengan
10 memasukkan cairan steril sebanyak 5 - 10 cc
dengan menggunakan spuit 10 cc    
  Tarik balon perlahan lahan sampai terasa ada
11 tahanan. Untuk memastikan kateter sudah
terkunci    
  Fiksasi kateter dengan menggunakan plester
12
pada paha pasien    
  Gantung urinal bag lebih rendah dari vesika
13
urinaria    
  14 Rapikan pasien dan bereskan alat-alat    
  15 lepas sarung tangan dan cuci tangan    
  Dokumentasikan tindakan dan respon klien
16
setelah dipasang kateter    

Skor Nilai = X 100%

34

Supervisor Keperawatan

(………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR
INSTRUMEN PENILAIAN MEDIKA
SUPERVISI KEPERAWATAN
Jl.Raya ByPass Krian KM 33 Balongbendo
PEMASANGAN Telp. (031)
TRANSFUSI 8974943 – (031) 8972052
DARAH
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SI D OAR J O
Nama Perawat : ………………………………Tanggal Supervisi: ……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Pengertian Suatu tindakan memasukkan paket sel darah ke dalam tubuh melalui pembuluh
darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu.
Tujuan Tujuan umum: Untuk mengatasi kekurangan sel-sel darah akibat: suatu penyakit,
penurunan asupan nutrisi maupun tindakan pembedahan.
Tujuan khusus:
1. Untuk mengatasi anemia akibat kekurangan nutrisi.
2. Mengganti kehilangan darah/HB akibat pembedahan dan kecelakaan.
3. Untuk mengatasi penurunan kadar trombosit darah.
4. Untuk mengganti kehilangan komponen-komponen darah lainya akibat suatu
penyakit.
Persiapan   Jumlah Ya Tidak
1. Alat 1 Tranfusi set 1 buah
2 Cairan NaCl 0,9 % 1 kolf
3 Alkohol swab 3 buah
4 Plester secukupnya
5 Gunting 1 buah
6 Kasa steril secukupnya
7 Bengkok 1 buah
8 Pengalas 1 buah
9 Komponen darah dalam coolbox 1 kolf
2. Pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
1
tentang tujuan dari tindakan tranfusi darah    
Menjelaskan kepada pasien tentang
kemungkinan adanya efek samping alergi dan
2
anjurkan untuk segera melapor bila didapatkan
tanda dan gejala terjadinya alergi.    
Prosedur 1 Mencuci tangan      
2 Mendekatkan alat ke dekat pasien      
Meneliti keadaan darah dan suhunya sesuai
3
dengan suhu tubuh normal      
Cek silang kembali label dengan darah dengan
4 formulir permintaan, nama pasien, golongan
darah dan nomor      
Memasang infuse dengan cairan NaCl 0,9 %
5 sesuai dengan prosedur pemasangan infuse
(selang infus di ganti dengan tranfusi set)      
Memindahkan slang tranfusi kedalam kantong
6
darah      
7 Menghitung jumlah tetesan darah      
8 Membereskan alat-alat dan merapikan pasien      
9 Mencuci tangan      
10 Mengobservasi reaksi pasien      
Mendokumentasikan prosedur tindakan dan
11
respon pasien      
Skor Nilai = X 100%
22
Supervisor Keperawatan

(………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR MEDIKA
Jl.Raya ByPass Krian
INSTRUMEN KM 33 Balongbendo
PENILAIAN Telp. (031)
SUPERVISI 8974943 – (031) 8972052
KEPERAWATAN
Website: www.rsanwarmedika.com Email:
PERAWATAN LUKA rsu.anwarmedika@gmail.com
S I DOARJ O

Nama Perawat : …………………………… Tanggal Supervisi: ……..............

Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Pengertian Suatu tindakan perawatan luka dengan menggunakan cairan antiseptic dan dilakukan
penutupan / pembalutan luka dengan kasa steril
Tujuan Tujuan Umum: Mempercepat penyembuhan.
Tujuan Khusus:
1. Menghindari kontaminasi luka dengan dunia luar.
2. Mempercepat penyembuhan luka.
3. Mengurangi rasa nyeri dan memberi kenyamanan pada pasien.
Persiapan Jumlah Ya Tidak
1. Alat 1 Bak Intrumen steril 1 buah    
  2 Pincet anatomi steril 2 buah    
  3 Pincet chirurgis steril 1 buah    
  4 Gunting jaringan steril 1 buah    
  5 Cucing / kom kecil steril 2 buah    
  6 Gunting verband / plester 1 buah    
  7 Bengkok 1 buah    
  8 Perlak 1 buah    
  9 Sarung tangan steril 1 pasang    
  10 Kasa steril secukupnya    
  11 Cairan NaCl 0,9 % 1 kolf    
  12 Betadin 10% buah    
  13 Verband gulung secukupnya    
  14 Alkohol swab secukupnya    
  15 Plester secukupnya    
2. Pasien 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan    
  2 Pertahankan privasi klien selama tindakan
dilakukan    
  3 Atur posisi pasien yang nyaman sesuai kondisi
dan area luka    
Prosedur 1 Cuci tangan      
  2 Berikan pengalas dibagian bawah luka      
  3 Lepaskan plester dan balutan dengan
menggunakan sarung tangan / pinset dengan
kapas alkohol      
  4 Kaji kondisi luka      
  5 Cuci tangan      
  6 Buka alat-alat steril, tuangkan larutan antiseptic
kedalam masing-masing kom kecil      
  7 Gunakan sarung tangan steril      
  8 Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka      
dengan tetap memperhatikan sterilitas, bersihkan
dengan betadin dari daerah tengah luka kearah
tepi memutar, kasa kotor ganti. Kemudian ulangi
bersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9 % dengan
 cara yang sama
  9 Tutup luka dengan kasa steril sesuai dengan
kondisi luka, selanjutnya diverband ataupun di
plester      
  10 Rapikan pasien dan bereskan alat-alat      
  11 Buka sarung tangan cuci tangan      
  12 Evaluasi respon pasien setelah tindakan dan
dokumentasikan      

Skor Nilai = X 100%

30

Supervisor Keperawatan

(………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR
INSTRUMEN PENILAIAN MEDIKA
SUPERVISI KEPERAWATAN
Jl.Raya ByPassPEMBERIAN
Krian KM 33 Balongbendo
INJEKSI Telp.
INTRA(031)VENA
8974943 – (031) 8972052
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
SI D OAR J O
Nama Perawat : …………………………… Tanggal Supervisi: ……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Pengertian Cara memasukkan obat atau cairan langsung ke dalam pembuluh darah vena pasien
dengan menggunakan spuit injeksi atau melalui selang infuse.
Tujuan Tujuan Umum: Memperoleh reaksi obat yang cepat.
Tujuan Khusus:
1. Untuk memperoleh reaksi obat yang cepat.
2. Untuk memberikan obat dalam jumlah maupun jenis yang banyak.
Persiapan   Jumlah Ya Tidak
1. Alat 1 Bak instrumen yang dialasi kasa dengan tutup    
1 buah
berisi:
  Alkohol swab secukupnya    
  Spuit yang sudah berisi obat dan berlabel masing- Sesuai    
masing pasien jumlah
obat yang
diberikan
  2 Pengalas/ perlak kecil 1 buah    
  3 Tourniquet 1 buah    
  4 Sarung tangan 1 pasang    
  5 Bengkok 1 buah    
  6 Buku daftar obat dan bolpoint 1 buah    
2. Pasien 1 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang      
tujuan dan prosedur tindakan
  2 Atur posisi pasien yang nyaman      
Prosedur 1 Siapkan obat sesuai prinsip 5 benar      
  2 Cuci tangan      
  3 Jaga privasi pasien      
  4 Gunakan sarung tangan      
  5 Letakkan pengalas di bawah bagian tubuh yang      
akan dilakukan injeksi intra vena
  6 Bebaskan lengan dari baju atau kemeja      
  7 Pasang tourniquet 5 cm diatas tempat penusukan      
  8 Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak      
tangan dan membukannya beberapa kali, palpasi
dan pastikan tidak ada denyutan pada daerah yang
akan ditusuk.
  9 Desinfeksi kulit dengan menggunakan alkohol      
swab, dengan arah melingkar dari arah dalam ke
luar
  10 Pegang jarum dengan posisi 30 derajat sejajar vena      
yang akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
  11 Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan      
jarum kedalam vena
  12 Lakukan aspirasi untuk memastikan jarum masuk      
ke vana
  13 Lepaskan tourniquet      
  14 Masukkan obat kedalam pembuluh vena perlahan-      
lahan
  15 Tarik / keluarkan jarum perlahan-lahan dari      
 pembuluh darah vena
  16 Tekan tempat tusukan dengan alkohol swab      
  17 Bereskan alat-alat dan rapikan pasien      
  18 Buka sarung tangan      
  19 Cuci tangan      
  20 Evaluasi / respon pasien      
  21 Catat respon, waktu pemberian, obat yang      
diberikan, dosis dan cara pemberian.

Skor Nilai = X 100%

31
Supervisor Keperawatan

(………………………………)
 INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN
PEMBERIAN INJEKSI INTRA MUSKULER
Nama Perawat : …………………………………… Tanggal Supervisi:
……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Skor Nilai = X 100%

31

Supervisor Keperawatan

(………………………………)

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN

TINDAKAN MENGANGKAT JAHITAN
Nama Perawat : …………………………………… Tanggal Supervisi:
……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

Skor Nilai = X 100%

32

Supervisor Keperawatan

(………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM
ANWAR MEDIKA
Jl.Raya ByPass Krian KMSUPERVISI
INSTRUMEN 33 Balongbendo Telp. (031) 8974943
TIMBANG TERIMA – (031) 8972052
Website: www.rsanwarmedika.com Email: rsu.anwarmedika@gmail.com
S I DOARJ O
Nama Perawat : …………………………… Tanggal Supervisi: ……..............
Jabatan : Kepala Ruangan / Perawat Primer / Ketua Tim / Perawat
Pelaksana

No Aspek Yang Dinilai Dikerjakan

Ya Tidak Ket
1 Kelengkapan alat
1. Alat tulis menulis.
2. Buku laporan timbang terima      
2 Kelengkapan pengisian
1. Perawat menuliskan No reg, nama, umur, alamat, kamar, tanggal dan
diagnosa medis
2. Ketua tim mencatat masalah keperawatan pasien
3. Ketua tim mencatat data fokus masalah keperawatan pasien
4. Ketua tim mencatat tindakan yang sudah dilakukan
5. Ketua tim mencatat tindakan yang belum dan akan dilakukan
6. Ketua tim mencatat pesan-pesan khusus/ hal-hal penting      
3 Pelaksanaan Timbang terima
1. Ketua tim membacakan jumlah pasien kelolaan, nama, umur,
diagnosa medis
2. Ketua tim membacakan masalah keperawatan pasiennya
3. Ketua tim membacakan data fokusnya
4. Ketua tim membacakan tindakan yang telah dilakukan
5. Ketua tim membacakan tindakan yang belum dan akan dilaksanakan
6. Ketua tim membacakan pesan-pesan khusus/ hal-hal penting
7. Klarifikasi dan validasi data langsung ke pasien      
4 Komunikasi
1. Perawat menggunakan bahasa yang mudah dipahami
2. Terjalin komunikasi dua arah (antara Ketua tim 1 dan Ketua tim 2)      
5 Sikap
1. Perawat menunjukkan sikap yang sopan dan perhatian selama proses
kegiatan      

Keterangan
1. Tidak dilakukan : Score 0
2. Dilakukan (ya) : Score 1

Cara Perhitungan Skor

Skor Nilai = X 100%
18

Makna Score :
Baik : 76 – 100
Cukup : 56 – 75
Kurang : ≤ 55

Supervisor Keperawatan
(………………………………)