FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL ATAU REKREDENSIAL PERAWAT/BIDAN

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. Data Pribadi

Nama lengkap : ENDAH KURNIAWATI Amd.Kep

Tempat / tgl. Lahir : MALANG, 17 OKTOBER 1986

NIP/NIPTT : 302-17101986-082009-5663

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : PERUM. ROYAL RATU RESIDENCE NO VILLA 1, JALAN TELUK PELABUHAN RATU RT.5
RW.2 KEL. ARJOSARI. KEC. BLIMBING, KOTA MALANG, JAWA TIMUR

Kode pos : 65126

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor :-

HP : 081334243453 E-mail : ENDAHKW86@GMAIL.COM

PK saat ini ( bila ada ) : PK III

Unit kerja : INSTALASI DIALISIS

b. Status Kredensial yang diusulkan

□ Awal

□ Kenaikan tingkat

□ Pemulihan Keweanangan

□ Kelayakan (tetap)

c. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

DIII KEPERAWATAN 2007 AKPER KABUPATEN MALANG

SMA 2004 SMA NEGERI 01 GONDANG LEGI

SMP 2001 SLTP NEGERI 01 BANTUR

SD 1998 SDN BANTUR 1

TK 1992 TK DARMA WANITA 1

 d. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Posisi

Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

RSSA / R. HEMODIALISA AGUSTUS / 2009 JULI / 2021 PERAWAT PELAKSANA

RSSA / R. HCU FLAMBOYAN JULI / 2021 SEPTEMBER / 2021 PERAWAT PELAKSANA

RSSA / INSTANSI TERAPI SEPTEMBER / 2021 SEKARANG PERAWAT PELAKSANA

INSENTIF

(ENDAH KURNIAWATI Amd.Kep)

*) Coret yang tidak perlu

Bagian 2 : Bukti Pendukung

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK

STR YA

SIK YA

Ijazah terbaru : YA

Sertifikat Pelatihan (3th terakhir) :

1. Sertifikat pelatihan K3 RS, CODE BLUE, PPI, YA

dan SKP (2019)
2. Sertifikat Pelatihan Pemakaian dan Pelepasan YA
APD Level4 (2020)

Log Book YA

RKK (Clinical Previllage) YA

SPK sebelumnya ( Re-Kredensial ) YA

Bagian 3 : hasil verifikasi

Rekomendasi : Nama Asesi

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan

sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Tanda Tangan

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan

sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen.

Tanggal

Bidang Keperawatan

Catatan:

Nama

Tanda Tangan

Tanggal