II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 30-06-2001

1 SDN GIRIHARJA 1 - LEBAK (KAB) 02 Dd 0009175 SUHARTO

28-06-2004
2 SLTP SMPN 2 CIPANAS - LEBAK (KAB) DN-30 DI 2542619 Drs. ODIH SAPUTRA

16-06-2007 Drs. MUMU CHAERUL

3 SLTA SMAN 1 CIPANAS A LEBAK (KAB) DN-30Ma 0090588 MUFTI

Diploma
Poltekkes Kemenkes Bandung / 10-08-2010 Drs. H. SUTIKNO, RIZKA
4 III/Sarjana Poltekkes Bandung A BOGOR (KAB) 036/2010 M.Kes A. Md, Kep
AMELIA
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Perawat 800/31- dr. Hj. ANIK SAKINAH,

1 RSUD DR ADJIDARMO 07-02-2011 12-01-2022 Rp 850000 RSUD/I/2022 12-01-2022
pelaksana M. Si

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3602121206880001 LEBAK (KAB), 12-06- RSUD DR

1 ASEP KOSASIH
1988
Perawat
ADJIDARMO
Menikah 201/39/V/2016 28-05-2016 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3602140812170001 MUHAMMAD AULIAN FALAH LEBAK (KAB), 08-12-2017 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

2 3602144204190001 AISYAH NURUL FALAH LEBAK (KAB), 02-04-2019 Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 36020402630002 196303041983051007 JAKARIA BOGOR (KAB), 04-03-1963 Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kab. Lebak Hidup

2 3602045710660001 SAMI ASTATI BOGOR (KAB), 17-10-1966 Mengurus Rumah Tangga - Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3201122306860007 FERI PRATAMA BOGOR (KAB), 23-06-1986 Karyawan Swasta - Hidup

2 3602041409020003 MUHAMAD ABI BOGOR (KAB), 14-09-2002 Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3602121805630001 196305182006041001 UBIK LEBAK (KAB), 18-05-1963 Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kab. Lebak Hidup

2 3602124808700001 KULSUM JAKARTA, 08-08-1970 Mengurus Rumah Tangga - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/394/I/YAN.2.3./2022/SAT INTELKAM 07-01-2022 E. SUTANTO

2. Surat Keterangan Sehat 94/TPK/RSUD/I/2022 / 122/SKKJ/RSUD/I/2022 18-01-2022 KARLEANNE LONY PRIMASARI / MARTHA DINAR ALIT

3. Surat Keterangan Bebas Napza 149/SKPN/RSUD/I/2022 13-01-2022 MARTHA DINAR ALIT

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,19 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(RIZKA AMELIA)