II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar Sekolah Dasar Negeri 21 Balai Ahad 21-06-2000

1 - AGAM (KAB) 08 Dd. 0007017 Armen.Z, S.Pd

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama 18-06-2003

2 SLTP Negeri 1 Lubuk Basung - AGAM (KAB) DN.08DI 1556727 Suardi. S, BA

Sekolah Menengah Atas Negeri 1 19-06-2006

3 SLTA Lubuk Basung - AGAM (KAB) DN.8Ma 0357752 Dra. Lismar Mahmud

Diploma AKADEMI KEPERAWATAN

PADANG PARIAMAN 18-08-2009 Drs. Hasrinal, BSc. MM
4 III/Sarjana PEMERINTAH KABUPATEN - 45/2009 - A.Md.Kep.
PADANG PARIAMAN (KAB)
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Perawat 800/178/BKPSD Drs. Martias Wanto, MM

1 RSUD LUBUK BASUNG 01-01-2019 31-12-2019 2000000 M-2019 21-01-2019
Pelaksana

Perawat 800/330/BKPSD Drs. Martias Wanto, MM

2 RSUD LUBUK BASUNG 01-01-2020 31-12-2020 2000000 M-2021 31-01-2020
Pelaksana

Perawat 800/168/BKPSD Drs. Martias Wanto, MM

3 RSUD LUBUK BASUNG 01-01-2021 31-01-2021 2000000 M-2021 22-01-2021
Pelaksana

Perawat 800/10//BKPSD
4 RSUD LUBUK BASUNG 01-01-2022 31-12-2022 2300000 M-2022 10-01-2022 Drs. Edi Busti, M. Si.
Pelaksana

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1306025802880002 MEDAN (KOTA), 18- 0056/056/1/201

1 Reni setia wati
02-1988
Karyawan Honorer Menikah
4
19-01-2014 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 1306025210140001 Naifah aqila rendra AGAM (KAB), 12-10-2014 Belum / Tidak Bekerja Hidup

2 1306025802880002 Aqlan atharrazka rendra AGAM (KAB), 12-03-2022 Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 Rosmi AGAM (KAB), 01-04-1949 Pensiunan PNS Meninggal

2 Asmar.T AGAM (KAB), 09-05-1953 Pensiunan PNS Meninggal

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 1306020812820003 Handria asmi AGAM (KAB), 28-12-1982 Transportasi Hidup

2 1306020611840010 Nofria asmi AGAM (KAB), 06-11-1984 Guru Hidup

3 1306022601880004 Yandri satria asmi AGAM (KAB), 26-01-1988 Karyawan Honorer Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MEDAN (KOTA), 24-02-1958

1 1306022402580001 Yuanto Petani / Pekebun Hidup

2 1306024110590001 Rubi samsama wati AGAM (KAB), 01-10-1959 Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai