II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SEKOLAH DASAR ISLAM No.DN-24 Dd 3946658 19-06-2010

1 WAIKABUBAK V - SUMBA BARAT (KAB) WARTINI, A.Ma.Pd

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA 01-06-2013 ASNAT ROSA

2 SLTP NEGERI 3 WAIKABUBAK - SUMBA BARAT (KAB) DN-24 DI 1252750 BILI,S.Pd

SEKOLAH MENENGAH ATAS DN-24 Ma/06 0011303 07-05-2016

3 SLTA NEGERI 1 WAIKABUBAK - SUMBA BARAT (KAB) SAIRO JAGA,S.Pd

Diploma
04-09-2019 SRI
4 III/Sarjana Universitas Kadiri B KEDIRI (KOTA) 154012019000032 HARYUNI,S.Kep.,Ns.,M - A.Md.Keb
Muda .Kep

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

dr.Japendi R. P.
STAF P.32/445/53.12/
1 Pemerintah Kab. Sumba Barat 04-01-2021 31-12-2021 500000 1/2021 04-01-2021 Saragih,Sp.A.,M.Biomed
KEBIDANAN

P.04/RSUD.445/ dr.Japendi
STAF
2 Pemerintah Kab. Sumba Barat 03-01-2022 31-12-2022 500000 53.12/01/2022 03-01-2022 R.P.Saragih,Sp.A.,M.Bio
KEBIDANAN
med

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUKOHARJO (KAB), 31-12-

1 5312153112570004 SURIFMAN
1957
Wiraswasta - Hidup

SUKOHARJO (KAB), 06-10-

2 5312154610600001 WIJI ASTUTI
1960
Wiraswasta - Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SUKOHARJO (KAB), 28-03-

1 5312152803840002 HARYONO
1984
Kepolisian RI - Hidup

2 5312151212880002 RAHMAT JAWA TENGAH, 12-12-1988 Wiraswasta - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/300/I/YAN.2.3./2023/SAT.INTELKAM 25-01-2023 HERU TEGUH PRASTYO

2. Surat Keterangan Sehat SR.274/RSUD.445/SKS/53.12/1/2023 30-01-2023 NINA HERLINA

3. Surat Keterangan Bebas Napza SR.274/RSUD.445/SKBN/53.12/1/2023 30-01-2023 dr.Nina Herlina

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,2 Februari 2023

Yang membuat

Materai

(DIAH INDARWATI)