II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 12-06-2010

1 SD NEGERI ANGKATAN KIDUL 01 - PATI (KAB) DN-03 Dd 0316431 Sutardi, S.Pd

01-06-2013
2 SLTP SMP NEGERI 1 GABUS - PATI (KAB) DN-03 DI 0253564 Budi Kuntjoro, S.Pd

DN-03 Ma/13 0023411 07-05-2016

3 SLTA SMA NEGERI 2 PATI - PATI (KAB) Drs. Sumaryo, M.Pd

Diploma
Politeknik Kesehatan Kemenkes 26-06-2019 Marsum, BE., S.Pd.,
4 III/Sarjana Semarang B SEMARANG (KOTA) 134622019000658 MHP - A.Md.Kes.
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

216/DS/X/2021
1 KLINIK DEWA SEHAT REKAM MEDIS 01-01-2020 31-10-2021 1300000 02-11-2021 PIMPINAN KLINIK

349/RSUSBK/VI
2 RSU SEBENING KASIH REKAM MEDIS 11-12-2021 31-12-2023 1500000 II/2023 14-08-2023 DIREKTUR

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3318031312650001 SUYOTO PATI (KAB), 13-12-1965 Wiraswasta Hidup

2 3318035311680001 KATAMI PATI (KAB), 13-11-1968 Wiraswasta Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 3318031306870001 EKO SULISTIONO PATI (KAB), 13-06-1987 Wiraswasta Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/17.966/XII/2023/INTELKAM 28-12-2023 Drs. ABDULLAH

2. Surat Keterangan Sehat 812/D/287/01/2024/830/J/2471/01/2024 03-01-2024 ALBERT TRI RUSTAMADJI/YARMAJI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 030/I/Labkesda/2024 02-01-2024 dr. NOVIANA PUSPITASARI

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,7 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(DWI NURJAYANTI)