II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 26-06-2001

1 SD Negeri 12 Lahat - LAHAT (KAB) 11 Dd 0053970 MSY. INTEN, BA

MTs ALI MAKSUM KRAPYAK 28-06-2004

2 SLTP BANTUL - BANTUL (KAB) MTs 0417018 FAIRUZI AFIK

MTs ALI MAKSUM KRAPYAK 28-06-2004

3 SLTP BANTUL - BANTUL (KAB) MTs 0417018 FAIRUZI RAFIK

13-06-2007 ASYHARI ABDULLAH

4 SLTA MA ALI MAKSUM - BANTUL (KAB) MA 1300402 TAMRIN

19-02-2013
5 S-1/Sarjana UNIVERSITAS GADJAH MADA - YOGYAKARTA (KOTA) 4051/BI/2013 PRATIKNO - S.Si

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

421.3/150/SMP.
35
1 Pemerintah Kab. Kaur GURU MAPEL 29-07-2013 31-12-2022 500000 BERASRAMA/2 20-09-2023 KEPALA SEKOLAH
023

421.6/080./SMP.
2 Pemerintah Kab. Kaur Guru Mapel 02-01-2023 31-12-2023 500000 14.10/2023 02-01-2023 SIPRIAN HADI,M.Pd

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

1704131706900001 KAUR (KAB), 17-06-

1 MIPSU TAUSYADI
1990
Karyawan Swasta Menikah 01/01/II/2015 20-02-2015 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 1704135911150001 ALIFA HIBATILLAH LAHAT (KAB), 19-11-2015 Belum / Tidak Bekerja Hidup

2 1704131604190001 MUHAMMAD HUSEIN AR-RA'UF KAUR (KAB), 16-04-2019 Belum / Tidak Bekerja Hidup

MUHAMMAD NAZIEF ZAAHIY EL

3 1704131909210001
FURQON
KAUR (KAB), 19-09-2021 Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 1604081909570001 KUSTAM KUSMID LAHAT (KAB), 19-09-1957 Pensiunan Hidup

D I YOGYAKARTA, 02-07-
2 SUPARMI
1962
Belum / Tidak Bekerja Meninggal
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 1610046306840002 AISYAH ZAHRA LAHAT (KAB), 23-06-1984 Karyawan Swasta Hidup

2 1606096801870004 FATIMAH LAHAT (KAB), 28-01-1987 Mengurus Rumah Tangga Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 1704130306630001 YAMAN KAUR (KAB), 03-06-1963 Petani / Pekebun Hidup

2 1704134611640001 USNI KAUR (KAB), 06-11-1964 Petani / Pekebun Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/3925/XII/2023/INTELKAM 29-12-2023 SAMSUL RIZAL,SH

SHELLY MARSHINTA TURNIP/CELESTINUS EIGYA

2. Surat Keterangan Sehat 445.03/1321/RSUD-K/XII/2023 28-12-2023
MUNTHE

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445.03/1321/RSUD-K/XII/2023 28-12-2023 WAHYU TRI PUTRA A.Md.AK

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,5 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(HANIFAH)