II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 27-05-1985

1 SD Negeri No 5 Sepang - BULELENG (KAB) No 19 OA oa 012083 Ketut Susastra

No. 19 OB ob 0638655 16-06-1988 Drs. I Nyoman Mustika

2 SLTP SMP Swasta Singa Ambara Raja - BULELENG (KAB) Suyasa

No. 20 OB og 0420545 08-06-1992 I MADE KOMPIANG,

3 SLTA SMA Swasta Saraswati Mataram - MATARAM (KOTA) BA

UW-
Universitas Wisnuwardhana Malang 21-03-2001 Drs.H. Suko Wiyono,
4 S-1/Sarjana B MALANG (KAB) 06.08.74.01.01.00.109 S.H., M.H. - S.Psi

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Guru Bimbingan 816/719/Disdik/2

1 SMP Negeri 3 Busungbiu 03-08-2009 31-12-2023 1440000 009 03-08-2009 Kepala Dinas
Konseling

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

SD NEGERI 2 5108-KW-
5108036502770004 MALANG (KAB), 25-
1 HARTATIK
02-1977
Guru SEPANG Menikah 18042023-0005 09-04-2001 Hidup
KELOD
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BULELENG (KAB), 22-06-

1 5108032206050002 GEDE SANATHA DHARMA
2005
Pelajar / Mahasiswa Hidup

BULELENG (KAB), 16-11-

2 5108031611080002 KADEK DWIJA SAPUTRA
2008
Pelajar / Mahasiswa Hidup

BULELENG (KAB), 16-11-

3 5108035611080002 KOMANG DEVI GAYATRI
2008
Pelajar / Mahasiswa Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BULELENG (KAB), 01-07-

1 I KETUT BAWAYASA
1946
Belum / Tidak Bekerja Meninggal

BULELENG (KAB), 01-07-

2 5100834107460111 NI KETUT TANDRI
1946
Mengurus Rumah Tangga Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 5171032309760004
KANTOR HUKUM
BULELENG (KAB), 23-09-
KOMANG ARTAWAN PUTRA, SH.
1976
Karyawan Swasta ADVOCATES AND LEGAL Hidup
CONSULTAN PARISUDHA

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MALANG (KAB), 05-04-1947

1 APDUL MANAN Belum / Tidak Bekerja Meninggal

MALANG (KAB), 01-01-1951

2 3507244101510078 SITI KHOMARIAH Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/2822/IV/YAN.2.3/2023/INTELKAM 03-04-2023 I NENGAH SIMPEN, S.H.

2. Surat Keterangan Sehat 1688/REG/2023 / 1076/MENT/REG/2023 19-04-2023 IGP. ADI PARTHA / I KOMANG GUNAWAN LANDRA

3. Surat Keterangan Bebas Napza 1076/NAR/REG/2023 19-04-2023 I KOMANG GUNAWAN LANDRA

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,26 April 2023

Yang membuat

Materai

(I MADE ARMADI PUTRA)