II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SD Negeri Wanasari 02 Kec. No. DN-02 Dd 0658756 20-06-2009 Drs. H. Rasyim Mirudin
1 Cibitung Kab. Bekasi - BEKASI (KAB)

SMP Negeri 2 Cibitung Kabupaten No. DN-02 DI 0180469 02-06-2012

2 SLTP Bekasi - BEKASI (KAB) Suhendar, S.Pd

SMA Negeri 1 Cibitung Kabupaten No. DN-02 Ma 0033388 15-05-2015

3 SLTA Bekasi - BEKASI (KAB) Drs. Hj. Susmiati, MM

Diploma
Politeknik Kesehatn Kementerian 19-07-2018
4 III/Sarjana Kesehatan Jakarta II B JAKARTA 4050090003049 Joko Sulistyo, ST, M.Si - A.Md.KL
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

Piagam Penghargaan Peringkat ke III Kelas XII 421.422/SMAN.01/DIS.P.03

1 20-12-2014 2014 SMA Negeri 1 Cibitung
/2014

Piagam Penghargaan Peringkat ke IV kelas XII 421.422/SMAN.01/DIS.P.03

2 13-05-2015 2015 SMA Negeri 1 Cibitung
/2015

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

JAKARTA (KOTA), 07-10-

1 3216071510680012 Zandya Fifta
1968
Karyawan Swasta Hidup

MEDAN (KOTA), 30-12-1971

2 3216077012710009 Saroni Lubis Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

JAKARTA (KOTA), 24-08- Kementerian Kesehatan

1 3216076408930005
Olivya Haqque Zandya
1993
Karyawan Honorer
Republik Indonesia
Hidup

2 3216075704040004 Happy Ikah Rohzandy BEKASI (KAB), 17-04-2004 Belum / Tidak Bekerja Hidup

3 3216076805110013 Zsa Zsa Charenina BEKASI (KAB), 28-05-2011 Belum / Tidak Bekerja Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

SKCK/YANMAS/010583/XI/YAN.2.3/2020/SAT INTELKAM
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 05-11-2020 Yuli Haryudo, S.E

2. Surat Keterangan Sehat 287/XI/RSUD/2020 / 186/XI/RSUD/2020 03-11-2020 Djuanto / Saulina

3. Surat Keterangan Bebas Napza 181/XI/RSUD/2020 04-11-2020 dr. Saulina DS, M,Ked,SpKJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

,11 November 2020

Yang membuat

(SUCI LIQI AA ZANDYA)