II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 26-05-2007

1 SD NEGERI 2 SIKAN - BARITO UTARA (KAB) DN-14 Dd 0021673 KEPALA SEKOLAH

04-06-2011
2 SLTP SMP NEGERI 6 MUARA TEWEH - BARITO UTARA (KAB) DN-14 DI 0014538 KEPALA SEKOLAH

20-05-2014
3 SLTA SMA NEGERI 1 MUARA TEWEH A BARITO UTARA (KAB) DN-14 Ma 0004680 KEPALA SEKOLAH

Diploma DIREKTUR DAN

SEKOLAH TINGGI ILMU 280-053041-15401-X- 12-10-2017
4 III/Sarjana KESEHATAN YOGYAKARTA B D I YOGYAKARTA KEPALA PROGRAM - A.Md.Keb
2017 STUDI
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

UPT PUSKESMAS TUMPUNG 445/433/SK/PK

1 BIDAN 01-04-2019 31-12-2022 750000 M-TPL/2019 08-04-2019 KEPALA PUSKESMAS
LAUNG

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

6204060101950008 BARITO UTARA

1 JAMIL HUSADA
(KAB), 01-01-1995
Karyawan Honorer Menikah 21/03/IV/2018 20-04-2018 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO UTARA (KAB), 30-

1 6205017012180001 AZKIYA BELVINA JAMIL
12-2018
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO UTARA (KAB), 12-

1 6205011204700001 JOHAN
04-1970
Petani / Pekebun Hidup

BARITO UTARA (KAB), 04-

2 6205014402720001 RUSMINI
02-1972
Mengurus Rumah Tangga Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO UTARA (KAB), 19-

1 6205011911890001 PERY PUJIANOR
11-1989
Perangkat Desa DESA SIKAN Hidup

BARITO UTARA (KAB), 10-

2 6205015010030001 ALDA MARISKA
10-2003
Karyawan Swasta Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BARITO UTARA (KAB), 08-

1 6205010810710002 WARDIANNOR
10-1971
Pedagang Hidup

BARITO UTARA (KAB), 09-

2 6205014903730001 ASLIMAH
03-1973
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/20/I/2023/INTELKAM 11-01-2023 UDUNG

812/3724 U - MCU/RSUU / 399/poliklinikjiwa.keswa/I/2023

2. Surat Keterangan Sehat 10-01-2023 ANIS SUROYO / ASYIKIN NOOR

3. Surat Keterangan Bebas Napza 812/ 131 N - MCU/RSUU 10-01-2023 ANIS SUROYO

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,31 Januari 2023

Yang membuat

Materai

(YEYEN FUJILESTARI)