II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

04-06-2011
1 SLTP SMP NEGERI 7 KEBUMEN A KEBUMEN (KAB) DN-03 DI 0119199 Drs. H. WIDODO

20-05-2014 Drs. H.M. LAILY

2 SLTA SMA NEGERI 1 KUTOWINANGUN A KEBUMEN (KAB) DN-03 Ma 0017926 MUKHARROM

023/R/UN27.02/S1/2018 02-05-2018 Prof. Dr. RAVIK

3 S-1/Sarjana UNIVERSITAS SEBELAS MARET A SURAKARTA (KOTA) KARSIDI, M.S. - S.Pd.

Sekolah Dasar 21-06-2008 ASMUNI SAEFUL

4 SD NEGERI 2 KARANGTANJUNG B KEBUMEN (KAB) DN-03 Dd 1080991 GANI

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

1 SD NEGERI 1 KARANGSARI GURU KELAS 16-07-2018 31-12-2021 750000 810/01/2018 16-07-2018 H.A. IKHWAN, S.Sos.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3305124104920002 KEBUMEN (KAB), 01- MA NEGERI 2 0508/003/XI/201

1 SYAMSUL FITRI ARIADI
04-1992
Karyawan Swasta
KEBUMEN
Menikah
9
06-11-2019 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KEBUMEN (KAB), 07-06-1958

1 0000000000000000 M.SHODIK Belum / Tidak Bekerja - Meninggal

KEBUMEN (KAB), 04-04-1964

2 3305114404640003 SITI SOLIKHAH Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KEBUMEN (KAB), 02-10-1986

1 3305114210860002 NDARI PUSPITORINI, A.Md. Keb Mengurus Rumah Tangga - Hidup

KEBUMEN (KAB), 04-11-1990

2 3305114411900004 TRI NOFI INDRIYANI, S.Pd. Guru SD NEGERI 2 KRAKAL Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KEBUMEN (KAB), 15-03-1952

1 3305121504520003 SUKIRNO Pensiunan - Hidup

KEBUMEN (KAB), 20-12-1957

2 3305126012570003 SRI WAHYUNI SETYANINGSIH Pensiunan - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/18297/XII/2021/INTELKAM 28-12-2021 IRFAN AZYAN, S.Sos., M.M

2. Surat Keterangan Sehat SJ/953/XII/2021 / KJ/953/XII/2021 30-12-2021 FANY IKASARI / WIJAYA AJI

3. Surat Keterangan Bebas Napza N/953/XII/2021 30-12-2021 dr. WIJAYA AJI, MSc.Sp.KJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,9 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(IKASARI)